En el espacio sanitario, la Argentina combina históricas dificultades con nuevos y complejos desafíos. Por un lado, navegar entre la crisis macroeconómica y sus efectos y paralelamente mantener el funcionamiento del sistema de salud y sostener la incorporación creciente de tecnologías de alto precio, que transforman muchas enfermedades en de alto costo.
Dadas las particularidades que viene demostrando la propia puja distributiva en el contexto de un modelo cada vez más desarticulado, fragmentado y segmentado al que solo pudo unir transitoriamente la pandemia, el incremento sostenido del costo de incorporar la demanda de nuevas tecnologías de tipo innovador-disruptivo -sean medicamentos o Dispositivos Médicos Implantables (DMI)- más la creciente judicialización de su cobertura, viene dando lugar a una profundización del conflicto entre financiadores y prestadores.
Así, lo que se van delimitando son los márgenes del precario equilibrio existente entre demanda y posibilidad de cobertura efectiva. La espiralización inflacionaria, sumada a la devaluación sostenida de la moneda y al aumento de precios de la propia tecnología resulta una combinación de externalidades que pone al sistema al borde de la tormenta perfecta.
Mientras tanto, los daños colaterales se expresan a partir de múltiples necesidades urgentes de resolver, en un contexto donde dos tercios de la población aún logran mantener una cobertura formal en tanto el tercio restante es atendido exclusivamente en el subsector público.
Escenarios que dan lugar a una multiplicación de ineficiencias asignativas con consecuencias severas para la igualdad de oportunidades respecto de las propias personas que demandan respuestas del sistema en su conjunto.
En América Latina hay dos detonantes de la explosión del gasto sanitario: la entrada abrupta de tecnologías innovadoras de alto costo que implicó un aumento en su uso, con significativas diferencias de precios entre países.
Particularmente en la Argentina, los medicamentos innovadores de alto precio (que poseen cobertura total y precio real cero para la demanda) se llevan un porcentaje cada vez mayor del presupuesto sanitario, del orden del 34% del gasto total en medicamentos del PMO.
Específicamente, los biotecnológicos son cada vez más sofisticados y no solo se trata de moléculas sino de genes de reemplazo, así como avances en la ingeniería de proteínas que proporcionan plataformas para el desarrollo de nuevas construcciones de anticuerpos, por ejemplo, moléculas bioespecíficas de activación de células T (BiTE).
Comprar terapias que curen a todos los enfermos sería obvio en un mundo ideal, pero la realidad en los sistemas de salud se presenta mucho más compleja.
Sea porque a pesar de la enorme cantidad de innovaciones no todas demuestran efectividad contrastada frente a las patologías a las cuales se dirigen, porque los nuevos tratamientos resultan muy caros o porque los recursos financieros para solventarlos siempre tienen un límite concreto. Tanto para los medicamentos como para los dispositivos implantables.
Progresivamente, la gestión sanitaria comienza a deslizarse técnicamente hacia la premisa de gastar en lo que efectivamente aporte más valor a la población en términos de salud. Es decir, en tratamientos que no solo ofrezcan más tiempo de vida sino mejor calidad de la misma, permitiendo disfrutarla con mayor bienestar. Esto implica encontrar mecanismos como la alineación del valor (terapéutico) y del precio.
El problema surge del hecho que los nuevos medicamentos oncológicos poseen una diferencia de precios demasiado elevada si se los compara con otros de eficacia equivalente, indicados para patologías con incidencias y mortalidad similares.
Esto cristaliza importantes consecuencias no solo sobre la equidad en el acceso a tales tratamientos, sino respecto del costo de oportunidad que resulta para la propia sostenibilidad de los sistemas sanitarios.
No hay mayor injusticia social que, apelando a las lógicas del mercado, la industria multiplique astronómicamente el precio de algunos tratamientos mientras -en un escenario económico de presiones por dicha sostenibilidad- resulte obligado restar recursos a otras enfermedades igualmente importantes.
Especialmente cuando, por ejemplo, menos de la mitad de los tratamientos oncológicos incorporados al mercado aportan alto valor terapéutico y permiten al paciente mejorar su supervivencia o aumentar su calidad de vida.
El balance entre costo, efectividad y costo de oportunidad de financiar una nueva tecnología en salud debe ser analizado en profundidad no solo desde la perspectiva sanitaria, sino desde la social. La sociedad suele expresa sus preferencias seleccionando las intervenciones que paga y sus precios.
Cuando hay un discriminante monopolista que decide por cada persona, las preferencias y las posibilidades de pagar se diluyen y los financiadores deben enfrentar -a partir de un presupuesto fijo- cuestiones que no pueden manejar, como la inflación de costos y la devaluación del tipo de cambio peso-dólar.
Especialmente cuando la posibilidad de mejora efectiva en la sobrevida de una determinada enfermedad -presentada por el fabricante como alentadora- requiere confirmación contrastada mediante más estudios y seguimiento a largo plazo. En ese caso, el problema principal surge del precio a pagar durante el tratamiento sin une evidencia significativa.
Entonces, lo que se paga por un medicamento o un dispositivo implantable es solo una expresión del valor relativo que se aplica a algunas enfermedades sobre otras, sea por voluntad del profesional interviniente o eventualmente como resultado de la judicialización asociada al conflicto de interés por su no reconocimiento por parte del financiador si subsisten dudas sobre su efectividad real.
Especialmente en el caso de los medicamentos, que son las tecnologías en salud con mayor participación en frecuencia (81%) y en valor (75%). Todo lo cual no hace más que dar una nueva señal para ampliar la cuota de mercado a determinado producto y proveedor, y significa una serie de ganancias económicas, por precio y por cantidad, especialmente para la industria farmacéutica.
Una reforma del sistema de salud en nuestro país puede estar en riesgo por falta de capacidad institucional a la hora de enfrentar ordenadamente la presión tecnológica. Por tal motivo, debiera incluir una serie de estrategias centrales para resolver la opacidad del mercado de tecnologías sanitarias, así como mejorar la gestión del gasto y la equidad de acceso al uso de las terapias innovadoras y disruptivas.
La creación de un Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ITES) de carácter autónomo y autárquico, dotado de informes vinculantes y recomendaciones aceptadas por todos los actores incluyendo la justicia, la construcción de un Observatorio internacional de precios de medicamentos e insumos innovadores, un Fondo para cobertura del Alto Costo y la aplicación de regulaciones de precios a los medicamentos que surjan del análisis entre países formarían parte de ellas.
La estrategia de regulación de precios de medicamentos innovadores, un instrumento no implementado en la Argentina a diferencia de otros países de la región como Brasil, Chile, Colombia y Uruguay, sumada a la aplicación de Acuerdos de Riesgo Compartido, permitiría contar con experiencias exitosas destinadas a mejorar la eficiencia del modelo de compra y mejorar su acceso sin poner en riesgo la sustentabilidad del sistema.
A este instrumento debiera sumarse también la promoción de competencia, sea por medio del incentivo al desarrollo local o regional de biosimilares, de importaciones paralelas, subsidios para sustitución de importaciones y modificaciones a los mecanismos tradicionales de adquisición, incluyendo la conformación de oligopsonios de compras conjuntas y consolidadas.
Lograr resultados de mejor gestión económica sobre la tecnología innovadora en salud requiere una política de Estado que se estructure a partir de logro del consenso político adecuado y necesario que permita poner en marcha una reforma integral del sistema.
Construir un espacio de Acuerdo Sanitario y definir la necesidad de una confluencia de objetivos en el campo de la política de medicamentos y tecnologías entre los responsables políticos y los principales actores sectoriales para enfrentar el desafío del alto costo en salud, se transforma en una instancia fundamental para contribuir a garantizar el derecho a la salud de todos los ciudadanos.