La organización centralizada y burocrática del sistema hospitalario público determina un patrón rígido de dirección y el organigrama de tipo funcional, formal y jerárquico. La idea directriz sería la de mantener el poder central lo que condiciona la dirección y conduce a la ineficiencia.
En este contexto varios estudios señalan que los directores médicos se ocupan principalmente de las cuestiones médicas, desconocen el contexto externo y están orientados hacia adentro del hospital.
En un estudio descriptivo realizado en Brasil concluye que de las habilidades identificadas como las más importantes se observan lagunas en cuanto a las políticas de salud pública y a la gestión estratégica (Grohman, Batistella, Baralto).
Asimismo, las habilidades que más necesitan desarrollarse son las de ser agente de cambio, solucionar problemas y dirigir equipos de trabajo y que son las menos utilizadas.
En conclusión, las actividades del director están orientadas fundamentalmente hacia adentro del establecimiento, permaneciendo al menos en un 50% de su tiempo en su despacho.
En nuestro medio puede afirmarse que estos cargos en su gran mayoría no suelen ser concursados, sino decididos por el poder político, lo que sugiere incertidumbre respecto a las habilidades y capacidad conceptual que requiere la gestión de un hospital.
Estos directores han llegado al límite de su competencia. Por lo tanto, en estas condiciones se presentan dos posibilidades, los que se han dado cuenta de ello necesitan rodearse de consultores mecanismo al que recurre el nivel central. Los que no se han dado cuenta se concentran en lo que saben y no en lo que deben hacer y saber.
La estructura funcional, que es la forma de graficar la organización del trabajo y el proceso hospitalario, reúne en un área o departamento a todas las personas que realizan una misma actividad con una neta separación entre el área del conocimiento (especialidades) y las de aplicación del conocimiento (emergencia, consultorios, áreas intensivas, internación).
Existe por lo tanto una relación que no es solamente vertical sino también horizontal. En ella, el personal profesional y no profesional, puede tener más de una dependencia y más de un área en que desarrolla sus actividades específicas. En estas circunstancias se rompe la unidad de mando que sugiere el diseño funcional.
El escalafón, que representa a la carrera hospitalaria se encuentra atado a la estructura funcional y no promueve el ascenso meritorio horizontal, tan sólo representado por una remuneración según antigüedad. Más aun promueve a talentosos especialistas a puestos de gestión que no van a ejercer.
En conclusión, la estructura funcional no es útil para explicar el funcionamiento del hospital y no ayuda a la gestión del director ni a compatibilizar los objetivos de los profesionales con los del hospital.
El director necesita reconocer que en el hospital existen dos estructuras que conforman fundamentalmente a dos departamentos, la estructura del conocimiento (especialidades) y la estructura que hace a la aplicación del conocimiento. El problema fundamental a resolver es cómo evitar que un talentoso especialista ascienda a un puesto de gestión administrativa distinto al de sus competencias.
La estructura matricial o sistema de mando múltiple representa mejor los dos tipos de autoridades, la horizontal y la vertical. De este modo es posible establecer unidades organizativas u operativas con igual nivel jerárquico y retributivo.
De este modo se favorece la especialización tanto del conocimiento como de la gestión del conocimiento, presta flexibilidad estratégica a la estructura y contribuye a alinear los intereses del profesional con los del hospital.
La estructura matricial quizás no tenga la claridad y sencillez del organigrama funcional, pero interpreta mejor las complejas relaciones jerárquicas y funcionales en un hospital de gran tamaño, toda vez, que en él se desarrollan actividades altamente interdependientes y que requieren un alto grado de coordinación.

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