Si leemos la historia sanitaria a contrapelo, es decir, aplicando la metodología habitual de nuestro oficio médico que parte de las consecuencias hacia las causas, podremos precisar y así intentar desmontar muchas de sus falencias y deformaciones. Se trata de arribar a la episteme evitando la doxa, a sabiendas que ya los griegos distinguían el primer término como un conocimiento diferenciado de la técnica, y donde doxa se traduce como opinión. Parménides lo refiere a las opiniones -apariencias, ilusiones, engaños-, en contraposición con el conocimiento que se encauza a la verdad y la busca.
En el estudio de los efectos de radiaciones existe la diferenciación entre efectos estocásticos y efectos determinísticos. Con estos últimos existe una dosis umbral por debajo de la cual no se produce dicho efecto. Pero con los efectos estocásticos ocurre la lesión ya que dependen de las dosis y no se conoce el umbral. Por ejemplo, el desarrollo del cáncer y las mutaciones genéticas. Allí pueden existir años de latencia (efecto tardío).
En el caso de la sanidad, no hubo un derrumbe que de un día para el otro haya hecho colapsar el edificio sanitario, sino que se trató más bien de un incendio que lo fue destruyendo de adentro hacia afuera, o más sutilmente, de una radiación periódica que hizo mutar al “sistema”. Claro que hubo episodios históricos que marcaron hiatos, tales como 1962 (cuando comenzó el éxodo de científicos, por caso: César Milstein), el recordado 1966, y el innegable 1976. Pero en estos cuarenta años de democracia, y a pesar de crisis recurrentes, se trató sobre todo de una persistente degradación institucional.
Si hacemos un ejercicio clínico de reflexión frente al caos que predomina sobre el orden, notaremos que son un conjunto de variables que hacen a la estructura, estrategia y cultura que van (de)formando el resultado que se reproduce constantemente. Si vemos más de cerca, la actual pero ya histórica fragmentación sanitaria oculta varias cosas:

 Dilución de responsabilidad (política, profesional, institucional, etc.).
 Mercadeo, esto es, intereses, cartelización de instituciones y medicalización (la industria farmacéutica ha subido el precio de medicamentos de manera inusitada).
 Endeblez de las políticas sanitarias (que no distinguen planificación estratégica reglada del empleo, de medidas y herramientas aisladas).
 Esterilización de los “nidos de maestros” (claves para la formación y capacitación de profesionales de la salud).
 Corrupción: lastre no sólo concerniente a la moral sino también a la ineficiencia con efectos en el incremento de los costos en el ámbito de la salud.

Si estos cuarenta años de democracia le han fallado a la salud no es porque sus diversos funcionarios fueran malos y hayan desplazado a otros buenos. Es porque, más allá de los muchos casos particulares, no se ha construido un verdadero sistema de transformación y ni siquiera de gestión satisfactoria. Hace décadas que emparchamos y emparchamos, y mal administramos, con dosis variables de buenas intenciones. No se trata solo de ubicar a las personas adecuadas en los lugares adecuados, sino más bien de constituir y sostener esos lugares como adecuados en la medida en que articulen redes de operatividad, responsabilidad y control.
La cuasi autarquía que reina en el área sanitaria, además de implicar una ineficiente asignación de recursos, constituye la base del problema al diluir las responsabilidades, al punto de acercarnos a una situación de anomia: se pierde el sentido de las leyes y sus fines, en un estado de disociación entre los objetivos de la población y su acceso efectivo a ellos.
En otras palabras, no sirve discutir políticas con espíritu crítico sin disponer de órganos operativos idóneos capaces de accionar en correspondencia a las finalidades requeridas.
Cualquiera que entienda de estrategia sabe que no se pueden cambiar las conductas si no se cambia la organización, y que no se cambia la organización si no se cambia la estructura y la cultura, aceptando como punto de partida la configuración social post pandémica existente, reconociendo el rol del Estado al asumir su responsabilidad intransferible como garante del derecho a la protección sanitaria.
Se trata, pues, de alinear responsabilidades políticas, técnicas y profesionales. Ni siquiera todas, pero sí la de algunos resortes fundamentales. Las universidades y colegios de profesionales no pueden quedar afuera de las directivas públicas; el subsistema privado no puede quedar al margen de (o peor, enfrentado a) una reestructuración que se limite al sistema público; los sindicatos y obras sociales no pueden ser un ente aislado; los distintos niveles jurisdiccionales no pueden quedar atomizados; y un largo etcétera.
Estamos acostumbrados a centrar la atención en la responsabilidad ex post, es decir, ante las consecuencias de la producción de algún estado de cosas (en términos de sanción o de reparación); pero debiéramos también reparar en la responsabilidad ex ante, es decir en quien tiene el poder y el deber de dar lugar a un determinado estado de cosas (o de evitar su producción).
Esta atribución de responsabilidades prospectivas se regula no con una simple predeterminación de acciones a realizar o evitar, sino al atribuir al sujeto responsable la capacidad y obligación de determinar la concreta acción a realizar para la persecución del fin establecido. Se trata de una regulación a través de “normas de fin” y no de “normas de acción”.
Mientras que estas últimas califican deónticamente una acción (es decir, una lógica más bien binaria de lo correcto e incorrecto), las normas de fin obligan a perseguir un determina- do objetivo, delegando en el destinatario el poder discrecional o la responsabilidad de seleccionar el medio óptimo para ello (aquella medida que, a la luz de las circunstancias del caso concreto y atendiendo a las posibilidades fácticas y deónticas, maximiza el fin con el menor coste posible).
Por último, la responsabilidad del Estado Nacional en su triple función de regulador, normatizador y garante, tanto del acceso equitativo a los servicios del sistema de Salud como de la correcta asignación de los recursos, no es transferible, por la propia Constitución, aunque sí delegable bajo normas de control.
El federalismo significa que representantes locales diseñen y administren políticas de acuerdo con las necesidades locales y regionales; de ninguna manera implica la autarquía, el aislamiento y la indefensión de cada provincia. Este es el peligro de la autonomización, que es la característica de sectores que actúan como si estuvieran emancipados de cualquier responsabilidad y compromiso con el Estado, dada la debilidad de la capacidad de control del mismo (y producto, en no pocas circunstancias, de delegaciones inducidas por el mismo Estado).
Por el contrario, en virtud del principio de subsidiariedad, el Estado Nacional debe garantizar los recursos y asistencia necesaria a las jurisdicciones que lo necesiten. Y bajo el principio de la regionalización debe crearse un instrumento único de información georreferencial, que permita la gestión eficiente de recursos para la satisfacción de las necesidades propias de cada espacio socio territorial, mediante la organización en red de los componentes y la fusión de fines a cumplimentar para concretar una política sanitaria que haga del acceso equitativo a un sistema federal integrado de salud un derecho y no un privilegio.
No se trata de un ajuste financiero y menos aún de un mercado de capitales: se trata del potencial vital de los argentinos, se trata del verdadero índice de la soberanía.

(*) Doctor en Medicina por la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica en organizaciones de Salud”; Universidad Nacional del Centro - UNICEN; Director Académico de la Maestría de Salud Pública y Seguridad Social de la Universidad del Aconcagua - Mendoza; Coordinador del área de Salud Pública, del Depto. de Investigación de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Concepción del Uruguay, Entre Ríos. Co Autor junto al Dr. Vicente Mazzáfero de “Por una reconfiguración sanitaria pos-pandémica: epidemiología y gobernanza” (2020). Autor de “La Salud que no tenemos” (2019); “Argentina Hospital, el rostro oscuro de la salud” (2018); “Claves jurídicas y Asistenciales para la conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” (2012); “La Fórmula Sanitaria” (2003).