Según han manifestado las recientemente asumidas autoridades nacionales, las restricciones fiscales vigentes imponen un techo al desarrollo de la obra pública, a menos que ésta sea financiada por el sector privado. Este anuncio, posiblemente impacte en el sector salud, a través de la reinstalación de los proyectos de Asociaciones Público-Privadas, iniciativa que ya se intentó implementar en los años 2016 – 2018.
Los proyectos PPP, en lo esencial aluden a un contrato de servicios de largo plazo (entre 20 y 30 años) entre una de- pendencia gubernamental y un consorcio privado, el que se compromete a financiar, diseñar, construir, equipar, mantener, conservar y operar el activo físico puesto en disponibilidad a fin de llevar a cabo actividades de apoyo con calidad preestablecida de modo tal que posibiliten al Sector Público la prestación del servicio principal, recibiendo a cambio una contraprestación dineraria sujeta deducciones vinculadas a la evaluación de desempeño medido por estándares pre determinados, y en el que el sector privado se hace cargo de la operación de los activos en cuestión, así como de diversos servicios adicionales. La propiedad del terreno es pública, y el desarrollo de la actividad principal queda a cargo del sector público.
La contraprestación por los servicios se genera mediante un mecanismo de pago que vincula el valor de la tarifa en su expresión mensual con las deducciones ponderadas que por fallas de calidad o de provisión que eventualmente ocurran, y que la autoridad contratante determine. Por definición, estas fallas o defectos en la provisión de servicios se vinculan con estándares de calidad contractualmente especificados y a los que el sector privado debe dar satisfacción durante toda la vida del contrato.
Por lo anterior, un contrato PPP no es una concesión en el sentido tradicional de la misma, porque ésta tiene por principal característica el hecho que una entidad pública concede a un particular la prestación de un servicio o la construcción de una obra y, en consecuencia, el particular asume la prestación de un servicio público en nombre del Estado. Y porque en los modelos PPP la condición de viabilidad requiere de una evaluación costo - beneficio que le sea favorable con relación a un proyecto tradicional.
Es importante destacar que el financiamiento del proyecto queda a cargo del sector privado, de modo que, con independencia del origen de los fondos públicos erogados para la contraprestación estipulada, ésta se incluye en el gasto corriente de la dependencia participante a través de devengados plurianuales, por lo que a través de una PPP el sector público es capaz de desarrollar infraestructura sin endeudamiento.
Desde su origen en los tempranos años 90 en Inglaterra y hasta el presente, Salud ha sido uno de los sectores económicos en los que el modelo siempre ha estado presente, incorporando el diseño, construcción y equipamiento médico, telecomunicacional e informático del hospital, el mantenimiento y eventual renovación tanto edilicio como tecnológico, biomédico e instrumental, y la totalidad de los servicios no asistenciales, (administración de las instalaciones, limpieza, alimentación, eliminación de residuos, hotelería, ropería, seguridad, gestión de servicios públicos, etc.), entendidos como un conjunto integrado desde una estructura organizacional que se ocupa de la gestión y provisión total de los mismos a través de una conducción centralizada sistematizada e informatizada, obligada a proveerse a sí misma de los insumos y recursos necesarios para el funcionamiento, que actúa como única contraparte frente al contratante, y ante el cual debe dar cuenta de su desempeño.
El sector público retiene para sí el recurso humano a cargo de las prestaciones asistenciales y la provisión de insumos asistenciales específicos (drogas, medicamentos, descartables, etc.).
En la medida que las actividades específicas siguen a cargo del sector púbico el modelo no modifica las características centrales del sector, por lo que los servicios siguen siendo públicos, a través de funcionarios públicos, gratuitos en el sitio de provisión, financiados por recursos públicos y en los que el Estado retiene para sí íntegramente su función de rectoría.
Bajo tal conceptualización, Inglaterra inicialmente, pero luego toda Gran Bretaña, Italia, España, Francia, Holanda y , Suiza entre otros en Europa a partir de fines del Siglo XX y México, Perú, Chile, Uruguay y Colombia en A. Latina avanzaron firmemente en esta dirección.
Así planteadas, la hipótesis es que las APP podrían proveer mejoras en términos de calidad y de simultánea reducción de gasto, en la medida que los incentivos que para producir con eficiencia recibe el sector privado generarían una mayor disponibilidad de servicios de apoyo, con su consecuente tracción hacia la productividad, la oportunidad y la calidad, para lo cual es obligada la presencia de un Estado dotado de herramientas de gestión capaces de regular, controlar y eventualmente sancionar al sector privado, así como de generar estructuras administrativas adecuadas y funcionariado dotado de probidad y capacitación. No es lo que necesariamente ha sucedido en todos los países en los que el modelo fue aplicado.
Se verifica, en la ciertamente controversial experiencia recogida hasta el presente, que los proyectos bajo modelos de PPP optimizan su desempeño cuando el sector público cuenta con gestores calificados, y es capaz de identificar claramente los servicios requeridos, de imponer estándares precisos, posibles, racionales y cuantificables al sector privado, y cuando puede traducir esto en indicadores explícitos que reflejen apropiadamente la distribución de riesgo determinada para cada proyecto específico.
Como contraparte, su mayor peligro es que sólo sea implementada como un modelo de mero financiamiento, en el que el sector público desarrolle infraestructura sin desembolso inicial, y el sector privado obtenga beneficio independientemente de la calidad y -lo que es central - de la rentabilidad social del modelo. Este riesgo se ha hecho cierto en numerosas oportunidades. Reformulados y reimplementados los resultados han sido dispares a lo largo de ya más de 30 años de historia.
Sin embargo, las restricciones fiscales imperantes, la obsolescencia de la infraestructura pública en salud, la plena vigencia de la Ley 27328/16 (de Contratos de Participación Público - Privada) y la ya anunciada intención de su implementación, probablemente instale el debate en la agenda sectorial una vez traspuestos los desalineamientos macroeconómicos que condicionan su posibilidad.
Indudablemente que la puesta en valor de nuestra infraestructura hospitalaria requiere conciliación con el concepto de Hospital para el Siglo XXI. Instalaciones dignas y confortables, equipamientos acordes al nivel de complejidad pretendido y óptimo funcionamiento a lo largo del tiempo. Hospitales vinculados con la comunidad, centrados en cuidados progresivos, gestionados a través de modelos que admitan compromisos contratos e incentivos, apertura a tecnología compleja ambulatoria, estadías abreviadas, equiparación de indicadores de resultados con los mejores centros de referencia...
¿Pueden los PPP en salud proporcionar ese salto cualitativo? No. De ningún modo una mera herramienta puede ser capaz de generar per se cambios de real significación en el diseño y aplicación de una política pública, pero en nuestro escenario sectorial, advirtiendo su méritos y sus posibles desviaciones, tratándose de una alternativa de gestión financiera capaz de modificar el modelo de provisión de servicios públicos, tal como sugiere la propia Organización Mundial de la Salud, su implementación puede ser una oportunidad para fortalecer en el ejercicio de la tarea asistencial, los mismos objetivos comúnmente reclamados para la provisión, producción, consumo o utilización de cualquier otro bien, incluso aquellos que no revisten el nivel de meritoriedad del que sí está investida la salud: calidad, seguridad, eficiencia, profesionalismo, transparencia, ética de servicio, seguridad en los procesos, niveles de descentralización adecuados, transferencia de riesgos, medición de resultados, política de premios y castigos, y reconocimiento explícito de derechos en materia de equidad e igualdad.

Referencias:

1. Glanc M. - Modelos de asociación público-privada en el desarrollo de hospitales en A. Latina. Análisis de una década de experiencia. Eds. Isalud 2015.
2. García Medina U. - Proyectos para Prestación de Servicios (PPS) en México. Proyectos de Prestación de Servicios: Compilación de Experiencias. Publicaciones Indetec. 2008.
3. Mc Kee Martin, Edwards, N & Atunc R, Public–private partnerships for hospitals. World Health Organization Bulletin of the World Health Organization 2006; 84:890-896.
4. Hsu J, The relative efficiency of public and private service Delivery. World Health Report (2010) Background Paper, No 39.