Nos pareció interesante compartir con los lectores este fallo dictado en el mes de diciembre pasado por la Cámara Federal de Apelaciones de la Provincia de Entre Ríos, con sede en la Ciudad de Paraná (1), para vincularlo en el análisis con otra decisión definitiva, en este último caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nación.
El pleito es iniciado por los herederos de un beneficiario de una obra social, que reclaman los daños y perjuicios derivados de lo que la familia considera se debió a una falta de atención. Reclama gastos farmacéuticos, médicos, sanatoriales y de traslado, sumado a ello el daño moral y el daño psicológico.
En primera instancia, la demanda prosperó por alguno de los rubros (los gastos médicos y de internación) y fue rechazado el reclamo de daño moral y psicológico.
La obra social condenada apela ante la Cámara, que dicta la sentencia que aquí se comenta. Sucintamente, el agente del seguro de salud funda su memorial ante la Alzada en que no se acreditó la privación de la prestación de los servicios de salud. Asevera que lo que ocurrió fue una autoexclusión de cobertura. Que la obra social cuenta (y contaba) con prestadores adecuados para el tratamiento de la patología de quien había sido afiliado de la entidad y que no se acreditó en ese expediente lo contrario.
En la particularidad del caso, el Tribunal de Alzada ha valorado las constancias acompañadas por la parte actora, señalando expresamente que los profesionales y las instituciones no eran prestadores de la obra social.
Al decidir en este sumario, la Cámara Federal de Apelaciones de la Provincia de Entre Ríos hace una valoración de las obligaciones a cargo de las obras sociales, señalando expresamente que “la libre elección de prestadores por parte de los afiliados no integra el régimen de obligaciones a cargo de las obras sociales”. Sigue diciendo que “En efecto, el principio general de la materia está previsto en la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud, que sienta que “los agentes del Seguro de Salud... garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo”.
Señala también la Cámara que no se encuentra acreditado en ese expediente que los prestadores (fuera de cartilla) a donde fue derivado el entonces afiliado hayan sido los únicos que podían brindarle adecuada atención, haciendo aplicación del principio rector en materia procesal que dice que incumbe a quien hace una afirmación la carga de probarla (art. 377 del Código procesal Civil y Comercial de la Nación).
Decíamos al principio que proponemos vincular a este caso con un fallo de la CSJN dictado en febrero de 2023. (2)
En este segundo decisorio, el máximo tribunal interviene por vía del recurso extraordinario frente a un fallo de la Cámara Federal de Mar del Plata en el que considera que la apelante (la obra social) llevó a consideración de la Cámara una serie de agravios que no fueron atendidos. También se trata de un supuesto de cobertura brindada por prestadores que no estaban incluidos en la cartilla.
Específicamente, señala que la decisión de primera instancia se había apartado de las disposiciones estatutarias y reglamentarias que determinan que la obra social se halla legalmente obligada a brindar las prestaciones requeridas sólo en el marco de un plan cerrado con sus prestadores y hasta el valor previsto de aquéllas.
Continúa señalando la Corte que “este planteo exigía al tribunal de alzada una especial consideración respecto de las normas aplicables al caso”. Continúa sosteniendo que “No obstante, lejos de satisfacer esa exigencia constitucional, el fallo se exhibe dogmático y, en lo sustancial, omite el examen de aquellas disposiciones, las que aparecen estrechamente vinculadas a la concreta situación fáctica suscitada en estas actuaciones”.
Finalmente, la Corte hace hincapié en algo sobre lo que venimos sosteniendo desde hace mucho tiempo: que muchas decisiones judiciales carecen de fundamento incurriendo en afirmaciones dogmáticas en materia de reclamos de salud por el sólo hecho de ser de salud.
En este caso, sostiene el máximo Tribunal que “reclamaciones fundadas en la tutela del derecho a la salud, en esta clase de asuntos no hay razones que justifiquen eximir ni mitigar el deber de fundar las sentencias que pesa sobre los Tribunales de justicia de la República. De ahí, pues, que es enteramente aplicable la exigencia arraigada en la Constitución Nacional y en la Convención Americana sobre Derechos Humanos de que los fallos cuenten con fundamentos consistentes y racionalmente sostenibles, al encontrarse comprometidas las garantías de defensa en juicio y de tutela judicial efectiva de las partes, además de que al expresarse las razones que el derecho suministra para la resolución de las controversias se favorece la credibilidad de las decisiones tomadas por el Poder Judicial en el marco de una sociedad democrática”.
En síntesis, consideramos valiosa la interpretación judicial que analiza objetivamente los fundamentos que desarrolla cada parte del proceso y que no aplica decisiones de modo dogmático, sobre la base de los argumentos esgrimidos solo por una de las partes.

Referencias:

(1) UDRIZARD, FERNANDA ANDREA C/OSPIM s/daños y perjuicios, expediente n10857/2017, sentencia del 14 de diciembre de 2023.
(2) N,M G,A, c/Obra Social del Poder Judicial de la nación s/leyes especiales, FMP 24060/2019/2/RH1