Una de las clásicas críticas del pensamiento sanitario argentino-conformado en las primeras etapas de la Escuela de Salud Pública (ESPUBA)- aproximadamente en los ’60, manifestaba que pese a la extensa red de hospitales y centros de salud estatales disponibles, las Obras Sociales (OS’s) orientaban sus afiliados hacia servicios privados. Esta conducta contribuía al incremento de los costos de la atención médica y dificultaba la organización equitativa del Sistema de Salud.
En las décadas del 40 y 50, inspirado en el Servicio Nacional de Salud británico (National Health Service-NHS) y en la naciente Organización Mundial de la Salud (OMS), Ramón Carrillo promovía el desarrollo de los servicios públicos, como el mejor recurso para mejorar el nivel de salud de la población, parafraseando la meta “una cama cada 100 habitantes”.
Paralelamente, el estrecho vínculo de las mutuales sindicales con la Secretaría de Trabajo y Previsión, a cargo del Cnel. Perón, posibilitaba que se las incorporara a los convenios colectivos de trabajo (Ley 14.250), pasando de la adhesión voluntaria a la afiliación obligatoria por rama de la producción.
Perón, incluso, les decía a los trabajadores que tenían derecho a una atención diferenciada en sus propios servicios, “para no tener que ser atendidos en hospitales públicos, como ciudadanos de segunda”.
Aquella dicotomía anecdótica, ilustra tradicionales expectativas existentes en la ciudadanía, que evitaba concurrir a servicios públicos administrados por entidades caritativas, para acceder a la atención más digna y personalizada, que brindaban sanatorios privados, técnicamente más precarios.
La visión subyacente se fue expresando en las décadas del 60 y 70, a través de legislación progresivamente desarrollada, para regular la relación de las OS’s -en tanto administradoras de la Seguridad Social (SeS)-, los servicios privados, los usuarios de servicios públicos y los organismos estatales.
La cautividad de los trabajadores a la OS administrada por el sindicato de su sector, así como el acceso a servicios propios o privados contratados, quedó definitivamente establecida en la Ley 18.610 de 1970. Mediante el juego de los factores que intervinieron en las sucesivas decisiones adoptadas entre los ’70 y los ’90, los usuarios de servicios públicos quedaron limitados a los trabajadores carentes de cobertura o de capacidad contributiva, en redes asistenciales administradas casi totalmente por las provincias.
Aunque el Estado, entre las décadas del 40 y 50, mostró una gran capacidad de inversión en servicios asistenciales, no fue capaz de diseñar un modelo administrativo más ágil que el de oficinas burocráticas, con responsabilidades de bajo riesgo. Su modalidad de gestión sigue siendo la de las áreas que no tienen contacto con los pacientes: impersonal, a reglamento y con horarios reducidos.
Las reducidas corrientes de inversión implementadas entre los ’70 y la pandemia de 2020, no lograron establecer nuevos modelos de gestión, que admitieran una mayor autarquía hospitalaria y competencia gerencial con los servicios privados.
Actualmente en la práctica habitual, los servicios públicos tienen regímenes presenciales más laxos, rigidez de procedimientos administrativos frente a la inestabilidad en la provisión de insumos y necesidades de servicios temporarios, flexibilidad en el cumplimiento de horarios nominales para los profesionales de mayor antigüedad, e insuficiente aprovechamiento de los equipos complejos y de las instalaciones.
En su operatoria corriente funcionan a pleno sólo en horarios matutinos, no otorgan turnos telefónicos, tienen deficiente mantenimiento edilicio y de instalaciones, frecuente carencia de insumos esenciales y alto ausentismo del personal. Fuera de los horarios matutinos, en general sólo funcionan la guardia de Emergencias y los residentes. Problemas de orden sindical afectan a menudo la continuidad de la atención.
Esta sumatoria de comportamientos, implica un marcado deterioro en la eficiencia institucional y en los costos operativos indirectos, que terminan subsidiados por el presupuesto provincial del que dependen. Aunque la mayoría de ellos se han entrenado en facturar servicios a entidades aseguradoras (OS’s y prepagos), tienen escasa capacidad de presionar para el pago de las prestaciones adeudadas. Un rasgo significativo del personal de nosocomios estatales -con cobertura de la OS provincial- es que, para su propia atención, suelen acudir a instituciones privadas.
Los servicios privados, en cambio, están atados necesariamente a la sustentabilidad de su funcionamiento, dado que no disponen del reaseguro presupuestario del Estado. Asimismo, requieren la mayor productividad posible -en términos de recursos/productos- de todas sus secciones, procurando saturar su capacidad instalada y la explotación de los equipos de mayor complejidad.
Tienen mayor flexibilidad para eludir las dificultades del mercado de provisión de insumos, así como la volatilidad macroeconómica; admiten modalidades más flexibles de contratación de personal y regímenes de presentismo más exigentes. Están organizados para funcionar a pleno las 24 horas del día, con disponibilidad telefónica o informática de los turnos.
Aunque desde el punto de vista de la continuidad de la atención médica, suelen ser más deficientes que los servicios públicos, la mayor eficiencia de su gestión posibilita complementar parcialmente la inestabilidad del control clínico de los pacientes.
Tomando en cuenta el marco de las pautas administrativas, en que se desenvuelven los dos tipos -gestión pública y privada-de nosocomios analizados, tal como estimamos más arriba -en términos de recurso/producto-, los servicios privados resultan de menor costo que los estatales. Individualmente consideradas, sus prestaciones son más costosas, pero la carga de costos indirectos que soportan está mejor prorrateada y, en consecuencia, resulta más favorable en el costo del producto final.
Por otra parte, ante endeudamientos imprevistos por parte de los aseguradores, los servicios privados cuentan con mayor acceso a medios judiciales para reclamar las liquidaciones, incluyendo cortes de servicios.
En consecuencia, confluyen en esta orientación de las preferencias de los protagonistas, no sólo la sensación de trato digno que acostumbran a proporcionar las instituciones privadas, sino también la estimación de los costos inherentes a ambos ámbitos de atención, pese a que no se cuenta con estudios confiables de costos comparativos.
Desde el punto de vista de la cobertura, frente a situaciones de emergencia financiera, es comprensible que los administradores de entidades aseguradoras consideren prioritarias las deudas con prestadores privados. No se trata sólo de un problema ético: es obvio que muchas conductas están sustentadas por corruptelas, cuyas dimensiones es imposible cuantificar.
Pero el comportamiento analizado es un fenómeno multifactorial, cuya persistencia en el imaginario social -corrupción mediante o sin ella-desemboca en una actitud generalizada de los actores del Sistema de Salud y de la población, destinataria final de todos los servicios.