El mercado de medicamentos es opaco por características que surgen de sus propias fallas, las cuales impactan sensiblemente en la dinámica del mercado sanitario desde la asimetría de información hasta las externalidades. Las empresas farmacéuticas, así como procuran brindar beneficios terapéuticos a enfermedades que millones de personas padecen o padecerán en algún momento de sus vidas, deben además asegurar un negocio en el cual sus inversores buscarán rentabilidad a partir de recuperar y/o aumentar el precio de las acciones de las BigPharma a quienes han confiado su capital. Cuando la banca Goldman Sachs advirtió que “curar enfermedades no era rentable para las farmacéuticas” no estaba expresando conceptualmente nada nuevo. Ya en 2017, la revista Forbes presentó un informe sobre dichas empresas, en el que mostraba para las 15 líderes a nivel mundial cifras de negocios en torno a los U$S 700.000 billones. Con la particularidad que, por la gestión de patentes y la producción de nuevos fármacos biotecnológicos para tratamientos oncológicos y enfermedades complejas, superaban ampliamente las cifras de rentabilidad de la industria de armamentos, las telecomunicaciones y de los bancos, al obtener una tasa de ganancia superior al 20 por ciento. Lo que las constituía en la industria más rentable en Bolsa para Wall Street.
En la mayoría de los países del mundo, los medicamentos constituyen un eje central de la dinámica de los sistemas de atención de la salud, oscilando en torno al 30-40% del gasto. Pero en contextos económicos como América Latina, con PBI/cápita menores a U$S 10.000, esta particular situación ha venido cobrando mayor relevancia. Especialmente a partir del ingreso a su mercado sanitario de moléculas cada vez más complejas en el campo del tratamiento de la patología oncológica y las enfermedades crónicas o poco frecuentes. No solo por la cantidad que con esa especificidad adquieren particulares características terapéuticas y variables efectividades en el “mundo real”, sino -fundamentalmente- por los extremadamente altos precios que se deben afrontar para dar cobertura a aquellos pacientes que las necesitan. Esto suscita un eje de tensión al relacionar el tipo de moléculas, su precio de mercado, el costo anual de la atención de las enfermedades a la que están dirigidas, y el valor terapéutico efectivo que realmente aportan al curso de las mismas.
En el caso de las biotecnológicas o las terapias génicas, la sustitución por biosimilares en el mercado surge de disponer de una industria biotech madura con capacidad de desarrollar diferentes moléculas con idéntica efectividad que la original y sin inmunogenicidad asociada. De donde el escaso desarrollo y capacidad de inversión que esta posee en los países de América Latina trae aparejado menores posibilidades de favorecer la entrada de competidores al mercado que permitan competir en precios, dado el tiempo necesario para producir una molécula diferente pero equiparable en su efectividad y seguridad que pueda ingresar una vez vencida la patente de la original. De allí la obligación de obtenerlas vía importación por el laboratorio dueño de la misma y sin competencia. Todo lo cual resulta en barreras a la sustitución y a la resolución de la ecuación elasticidad/precio que originan.
Los nuevos medicamentos oncológicos son hasta tres veces más caros que los destinados a otras enfermedades y sus precios crecen a un ritmo de casi 10 por ciento anual, lo cual ya no resulta solo un beneficio sino más bien un negocio. Estos aspectos no se explican solo por mayores costos de investigación y desarrollo - tema de por si cuestionado - o por aspectos regulatorios entre países. Especialmente cuando se reconoce que en ocasiones su eficacia como valor es muy limitada, con muy cortos periodos de tiempo de supervivencia.
Un trabajo recientemente publicado en The BMJ establece que solo el 41% de los nuevos tratamientos oncológicos aprobados e ingresados al mercado sanitario con altos precios pueden aportar evidencia de valor terapéutico al proveer al paciente una mejora objetivable en términos de esperanza de vida añadida o mejora significativa en la calidad de la misma.
Un tema interesante de analizar es que la teoría económica sostiene que los mercados más pequeños (es decir, con menor población) dan como resultado precios más altos en mercados monopolísticos, como es el caso de los oncológicos con protección de patente.

Pero también qué si puede segmentar y aislar los mercados de su producto, el monopolista adoptará la estrategia del monopolista discriminante, que consiste en fijar en cada mercado el precio que maximice los beneficios en dicho mercado. Esto puede dar lugar a que entre países haya precios distintos en cada segmento. Un tema reiterado en América Latina, donde los precios de los medicamentos se comportan en forma diferente entre países con pocas diferencias poblacionales. Para explicitar lo que ocurre a nivel de diferentes países con idéntica molécula biológica en condición de monopolio, la Tabla 1 exhibe las particularidades de una serie de ellas protegidas por patente e imposibilidad de sustitución por biosimilar. Para su armado se ha utilizado el PVP por miligramo (para que sean comparables entre sí) tanto en Argentina como en tres países latinoamericanos (México, Chile y Colombia). Se advierten las enormes disparidades de precios existentes, que en algún caso resulta de hasta un 566 por ciento entre la de mayor y menor precio por país.
En un mercado monopólico, los financiadores/compradores se enfrenta a la incertidumbre de desconocer el precio justo para un medicamento de alto costo ¿Es razonable este margen de dispersión entre países? ¿Cuáles son las razones que determinan tales diferencias significativas? Podríamos establecer tres consideraciones. En primer lugar, que los precios resultan de lo que el mercado sanitario acepte pueda soportar, o de cómo los países los regulan a partir de distintos instrumentos. En segundo término, que resulta necesario establecer un Observatorio internacional de Medicamentos de Alto Precio que permita hacer explícitos estos gaps y negociar precios en forma transparente, no quedando atrapados en lo que cada empresa decida como precio para su producto en determinado país.
En tercer lugar, si la ecuación que vincula el volumen de prestaciones a través de estos medicamentos con los resultados de efectividad obtenidos y el costo incurrido para obtenerlos no cierra, entonces tenemos que dejar de hablar del “precio de la salud” para comprender que si lo que estamos pagando es cada vez más alto, estamos haciendo salud a cualquier precio. Con lo cual, si comparativamente lo que estamos pagando individualmente por medicamentos monopólicos es exorbitante en relación a nuestros vecinos de la región, ya no solo es un efecto de aceptación de precios por los financiadores o el Estado. Estamos dilapidando recursos finitos en nombre de un mercado opaco en donde desconocemos los precios relativos y carecemos de la posibilidad de definir un piso y un techo para negociar su adquisición. Finalmente, necesitamos asociar suficientes estudios de farmacoeconomía para definir el criterio de aceptabilidad según cuarta garantía, en base a la aplicación del Ratio de Costo Efectividad Incremental (RCEI) que utilice nuestros costos originales y estudios de efectividad convenientemente validados y confiables para la toma de decisiones.
En la mayoría de los países de la OCDE -por más capitalistas que sean- existen mecanismos para regular el precio al que el medicamento entra al mercado una vez que obtiene su aprobación. Uno de los más utilizados es el “precio de referencia externo o internacional” (PRI), que compara precios de medicamentos idénticos en países seleccionados para definir el precio final que se aceptará financiar. En muchos casos, la referencia del PRI se utiliza como precio máximo. Con lo cual las empresas farmacéuticas no tienen libertad para fijar el precio de los medicamentos, sino que tienen que ajustarse a precios de referencia. En otros países no solo se aprueba la molécula a autorizar a ingresar al mercado, sino que se solicita el precio al que va a hacerlo, aceptándolo o no. Pero el PVP final no será necesariamente el precio al que será comprado o reembolsado para su cobertura por el sistema de salud, sino que se evaluara el valor de la droga (su utilidad en términos de calidad de vida) por el costo adicional, teniendo en cuenta criterios como su efectividad clínica en el “mundo real”, el RCEI y su impacto presupuestario para alcanzar un precio justo.
Tomar decisiones de compra de medicamentos de altísimo precio en nuestro país en un contexto poco transparente como el demostrado implica el costo de oportunidad de utilizar recursos en forma poco eficiente. Disponer de información y un mecanismo de evaluación conjunto de estos productos para establecer una propuesta de precio podría establecer procesos estructurados de negociación de precios con tiempos predefinidos, en el que se presenten argumentos técnicos sólidos y se acuerden precios basados en valor. Si lo que se procura es resolver cuestiones de mercado reduciendo la desconfianza en las relaciones público – privadas, que el Estado o la Seguridad Social disponga de información relevante a partir de contar con un Observatorio de Precios Internacionales como poseen Chile, Colombia, Brasil o México en nuestra Región permitiría facilitar la disposición de datos compartidos y abiertos a fin de negociar precios y relativizar el poder de monopolio discrecional que aplica la industria farmacéutica sobre un bien esencial para la salud. Tal como lo definiera el Premio Nobel Kenneth Arrow, el mercado sanitario tiene fallas que lo hacen marcadamente imperfecto. Solas no se corrigen. Hace falta una política.