Sobran los artículos y las exposiciones en las que se repite hasta el cansancio que el Programa Médico Obligatorio está agotado en su modelo actual y que resulta una variable distorsiva tanto para la cobertura como para el financiamiento de la seguridad social nacional y las empresas de medicina prepaga.
En plena pandemia de Covid-19, con un reducido equipo de profesionales, nos planteamos la necesidad de ejecutar la tan promocionada reforma del PMO y entendimos que el costo de oportunidad de una realidad como la que estábamos viviendo, con la salud en la centralidad de la agenda política por primera vez desde que teníamos memoria, era el momento indicado entendiendo que el camino iba a ser complejo ya que las prioridades de esa agenda eran otras.
Empezamos a discutir cual sería el mejor modelo que aporte al sistema en su conjunto previsibilidad de cobertura y financiamiento generando reglas claras de acceso y que progresivamente se cierren las brechas de cobertura existentes. Nuestra conclusión fue que el desarrollo de un Plan de Beneficios en Salud (PBS) explícitos para toda la población independientemente de su cobertura y financiamiento era nuestro escenario de máxima.
Los planes de beneficio en salud (PBS) son una herramienta fundamental de la política pública en salud en tanto permiten focalizar los recursos disponibles para alcanzar las metas de los sistemas de salud. Mediante las herramientas de priorización, costeo, y evaluación de impacto, los planes de beneficios permiten trazar el mapa de ruta para expandir en el tiempo la cobertura en salud y evaluar si los objetivos sanitarios se están cumpliendo. Conforman un grupo de herramientas que permiten mejorar la eficiencia asignativa del gasto en salud, aumentar la equidad en salud, dar mayor legitimidad social en caso de necesidad de racionamiento en salud y mejoran la gestión y calidad en la prestación de servicios.
Para que un PBS brinde todos los beneficios arriba señalados, responda a las necesidades en salud de la población, y se corresponda con la realidad fiscal y de oferta en salud del país, es necesario un correcto diagnóstico de la situación inicial (línea de base), una correcta definición de los objetivos, alineados con la política de salud del país, y utilizar las herramientas disponibles para avanzar paulatinamente en el diseño, evaluación e implementación del plan elaborado. Lo anterior implica promover espacios deliberativos, y realizar los cambios institucionales y de financiamiento necesarios.
Con miras a establecer entonces una política de PBS coherente, sostenible y legítima, Glassman, Giedion y Smith (Ed) (2017) re- saltan diez elementos clave a considerar en el proceso de construcción de un PBS:

(I) Definir los objetivos en salud que se quieren alcanzar, así como los criterios que guiarán el proceso de priorización de las intervenciones en salud.
(II) Operacionalizar los criterios de decisión (i.e. especificar indicadores cuantificables para cada criterio) y definir el método analítico para evaluar los servicios y tecnologías en salud a considerar.
(III) Precisar la manera en que se van a organizar o estructurar los servicios y tecnologías en salud para definir inclusiones o exclusiones prioritarias. En otras palabras, especificar la estructura, el lenguaje y el nivel de granularidad de los beneficios en salud a considerar. Este proceso incluye también identificar las áreas de análisis (p.ej. especialidades en salud) a priorizar en el inicio del proceso de evaluación de las prestaciones en salud (p.ej. salud materna y neonatal).
(IV) Recolectar de manera sistemática información ya disponible en las instituciones y buscar nueva evidencia que permita la evaluación de las prestaciones en salud, de acuerdo con los criterios y el método analítico definido.
(V) Realizar la evaluación de las prestaciones en salud a partir del método analítico definido, costear el conjunto de beneficios resultante y llevar a cabo un análisis de impacto fiscal. Esto último, con el fin de identificar el impacto presupuestal que tendrá el PBS dados los recursos de los que dispone el país para la salud.
(VI) Deliberar respecto a los resultados del proceso de evaluación de las prestaciones en salud, por medio de un mecanismo establecido que permita el proceso de deliberación y discusión entre los distintos actores de interés.
(VII) Formular recomendaciones a los tomadores de decisión frente a la cobertura prestacional del PBS y tomar decisiones finales al respecto.
(VIII) Traducir las decisiones de cobertura en asignación de recursos para garantizar la entrega de los servicios y tecnologías en salud priorizadas.
(IX) Realizar las adecuaciones necesarias para que los servicios en salud priorizados sean entregados por los prestadores del sistema; monitorear que los ciudadanos sí estén teniendo acceso a dichos beneficios en la práctica; y verificar que el conjunto de prestaciones esté en línea con sus objetivos iniciales y que sea sostenible desde el punto de vista financiero, operativo e institucional.
(X) Evaluar el impacto del plan de beneficios, identificar las oportunidades de mejora y realizar actualizaciones periódicas.

Nuestro enfoque tomó en consideración una línea de trabajo disruptiva que nos obligó a salir de la zona de confort y mirar la película y no solamente la foto y decidimos avanzar en la conformación de un equipo técnico coordinado inicialmente desde la Super- intendencia de Servicios de Salud. Iniciamos en paralelo las gestiones para, por intermedio del Ministerio de Salud de la Nación, poder conseguir financiamiento del BID para incorporar especialistas locales y la mirada objetiva de consultores internacionales con amplia experiencia en el armado y desarrollo de Canastas Básicas de Servicios que formaban parte de la Red Criteria del propio Banco Interamericano de Desarrollo.
Partimos de la base del análisis integral del actual PMO y nos propusimos organizarlo de modo tal que pueda ser evaluado y que sirva como instrumento de política pública para focalizar los recursos disponibles en función de las necesidades de la población y las metas de política sanitaria. Lo anterior, desde una lógica con- céntrica (i.e. partiendo del primer nivel de atención hacia niveles superiores) y procurando una definición homogénea de las canastas de prestaciones de servicios de salud, que tenga en cuenta la continuidad de la atención por líneas de cuidado.
Asimismo, definimos trabajar priorizando de manera explícita las prestaciones contenidas en el PMO luego de su reorganización por líneas de cuidado, identificando un núcleo central de prestaciones de primera prioridad, para luego avanzar en el conjunto de primera necesidad y así subsiguientemente hasta alcanzar el conjunto de cobertura universal y evaluando la brecha de cobertura de las prestaciones priorizadas al interior del PMO y sus posibles causas, así como las necesidades de recursos (humanos, infraestructura, tecnológicos, de información y financieros) para poder cerrarla.
El trabajo encarado también incluyó la estimación el costo del PMO para cada una de las prestaciones priorizadas, teniendo en cuenta la brecha de cobertura en salud, la evaluación del impacto fiscal de avanzar en la cobertura efectiva de las intervenciones priorizadas, el diseño e implementación de las herramientas de gestión y financieras para aumentar la cobertura efectiva del PMO en aquellas prestaciones que resulten prioritarias y para monitorear y rendir cuentas frente al avance de cierre de las brechas y el establecimiento de métodos y procesos de actualización periódica al PMO, incluyendo la incorporación de nuevas tecnologías en salud, el ajuste al costeo de las prestaciones en salud que hacen parte del Plan y su impacto financiero.
La estrategia de abordaje de diseño del Plan de beneficios se estructuró en tres componentes:

Componente 1: diseño de un conjunto de servicios priorizado organizado por líneas de cuidado (LdeC) que sirva como instrumento de política pública para focalizar los recursos disponibles en función de las necesidades de la población y las metas de política sanitaria, dentro de las restricciones existentes y a la luz de las brechas de cobertura observadas.
Componente 2: costeo del conjunto de servicios priorizado, determinando las brechas actuales de cobertura de los servicios priorizados, y cuantificando su impacto fiscal a la luz de diferentes escenarios de trayectoria de ampliación gradual de la cobertura prestacional y poblacional.
Componente 3: diseño institucional del conjunto de servicios priorizado que incluye la elaboración de una propuesta de: a) procesos de actualización periódica y sistemática en términos de su contenido y costo; b) herramientas de gestión requeridas para facilitar la entrega efectiva de los servicios priorizados; y c) estrategia de financiamiento.

Se acordó llevar a cabo el diseño y elaboración del PAISS en 7 etapas (Ver figura). Las etapas 1 a 3 se finalizaron a febrero de 2022. Las etapas 4 a 7 fueron concluidas en setiembre de 2023. Las 7 etapas descritas siguieron la lógica requerida para un diseño exitoso de un PBS y se basan en las recomendaciones de la literatura. (Giedion, Bitrán, Tristao editores, 2014) (Glassman A, 2012), (Glassman A. G., 2016), (Glassman A. Giedion y Smith., 2017) y la experiencia previa de la Red CRITERIA en la región.
El trabajo llevado adelante durante más de tres años y el resultado de este han significado una experiencia muy enriquecedora no solamente desde el punto de vista técnico sino desde la lógica de la construcción de consensos con actores y organismos con intereses coyunturales diferentes, pero con un objetivo final común. Todo este proceso deliberativo incluyó la participación de casi todos los actores del sistema de salud lo que le da una legitimidad nunca alcanzada. Queda por delante el desafío de desarrollar la hoja de ruta de implementación de todo lo desarrollado siempre y cuando la decisión política exista considerando que para poder avanzar se necesita de un férreo compromiso de esos decisores políticos y sus equipos técnicos como así también un claro espacio de exposición y explicación hacia todos los actores del sistema y de la sociedad. Requiere también la clara convicción del Poder Legislativo de acompañar con la sanción de las normas que se requieran para darle la sustentabilidad que una política de estado como esta requiere. Asimismo, la discusión y reingeniería del financiamiento de cara a la Seguridad Social y otros actores vuelve indispensable construir nuevos espacios de diálogo y consensos tendientes a fortalecer la legitimidad de base de todo lo desarrollado.