Se han introducido cambios significativos en el sistema de salud a través de un Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) y que desregula el mercado. En principio, se hablaría del concepto de los seguros y el estudio de actuarios sobre los datos del sistema.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto de prestaciones mínimas que todas las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben brindar a sus afiliados en la Argentina. El equipo de la Fundación Sanatorio Güemes (marzo 2024) - habría propuesto un sistema de cálculo sobre los datos en línea por parte de los actuarios.
Así habría planificado un nuevo enfoque para calcular el valor del PMO, basado en un modelo dinámico y prospectivo que se adapta al perfil epidemiológico de la población cubierta. Este método -según los autores- permitiría obtener un valor de cápita más representativo, considerando variables específicas que afectan el riesgo y el costo de las prestaciones de salud.
La herramienta digital estaría diseñada para este cálculo, pensada para ser utilizada en línea y representa a distintos tipos de pagadores, permitiendo consultas actuales y prospectivas para disminuir la incertidumbre. La regionalización y la evaluación individualizada por cada financiador son aspectos clave de este nuevo enfoque.
Por otra parte, la metodología utilizada y ampliamente comprobada para el cálculo del gasto necesario para garantizar la cobertura en el (PMO) según IPEGSA y Col -2024, con corte en julio de 2023 se basa en considerar los parámetros de tasas o indicadores de uso y los precios de mercado de las prestaciones incluidas en el mismo. Se toman en cuenta diferentes elementos, como el promedio de días de internación, tasas de estudios ambulatorios, consultas médicas generales y especializadas, consultas no médicas (psicológicas, odontológicas, de rehabilitación, entre otras).
Además, se utiliza un índice de elaboración propia que considera en diferentes proporciones varios indicadores, como el aumento de medicamentos, insumos médicos, salarios por paritarias e insumos y gastos generales. Este índice ha experimentado un aumento del 67,35%.
Es importante destacar que el cálculo del gasto necesario se realizaría exclusivamente sobre las prestaciones listadas en el PMO, sin incluir otros elementos como costos de administración, gastos bancarios, financieros o impositivos. Se considera a la población activa aquella con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres.
“Denme datos” como decía Tomás Bulat, citas que reflejan su enfoque crítico, pero también su intento de agregar humor y sencillez a sus análisis económicos. Datos, valga la redundancia, sobre los hechos siempre que cumplan el proceso de calidad.
El ciclo de Donabedian es un modelo conceptual - diseño, monitoreo, y rediseño (1997) - desarrollado en el estudio de la calidad en la atención de salud. Este modelo se basa en tres componentes fundamentales para evaluar la calidad de los servicios de salud: estructura, proceso y resultados. Recordemos que Peter Drucker, establece que toda organización actúa de acuerdo con una teoría de los negocios cercanos al mercado.
El actuario se especializa en la gestión integral y específica de riesgos operacionales, crediticios o de mercado, y participa en el desarrollo de estrategias integradas de comercialización, generando modelos de proyecciones patrimoniales y de resultados de las organizaciones.
En cuanto al tema en las Cajas de Seguro y Previsión, tendrían más proyección y efecto sobre el concepto del Seguro, que en el de Previsión en cuanto a las enfermedades. Y no se tendrían en cuenta las condiciones del ingreso.
¿Me pregunto es la salud apelativa de una evaluación actuarial? Consideremos que siempre y cuando se interprete como Seguro, “el seguro de salud es un contrato entre una persona y una compañía de seguros, donde la compañía se compromete a cubrir los gastos médicos necesarios bajo los términos acordados, a cambio de un pago mensual. Allí está el nudo es decir en los términos acordados”.
Surgen metodologías como los GRD, la Optimización de Efectores, la propuesta planteada en el libro “Cambio de Rumbo” (Del Prete y Glanc -FAMSA-junio 2022) y tantas otras.
En este ámbito de un nuevo modelo de integración donde primen la administración, la calidad de la atención, los indicadores y la informática con comunicaciones ágiles y como herramienta.

Para concluir, agrego estas dos frases:

1) Las obras sociales combinan las características de las mutualidades de grupos laborales con las instituciones del seguro social, y se orientan a remediar los efectos manifiestamente negativos de una estructura económica que presenta caracteres de distribución inequitativa de los bienes y los ingresos (INOS, 1974) y una frase cuasi premonitoria dentro de la realidad.

2) El proceso de redefinición de la seguridad social se enmarca en el escenario de aumento de desempleo, la precarización y la creciente informalidad del mercado de trabajo. Por tanto, la cantidad de población protegida por la cobertura de seguros que se garantizan a través de la integración laboral disminuyeron sensiblemente y, de manera concomitante (efecto de las altas tasas de desocupación y del aumento de la inserción laboral precaria, inestable o en ‘negro’), aumentó la población dependiente, para su sobrevivencia, de las políticas de asistencia social instrumentadas.

Aún no se si esto es continuo o continúa. Y sigue en concepto del dato y no opinión. Amerita ir recalculando....