Definimos la función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo. (1) A diferencia de la de otros bienes y servicios, esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional, aceptándose clásicamente que los resultados de salud de la población están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o determinantes:

• El primero de ellos es la biología o la herencia. Con referencia a este aspecto, sobre el que no opera la decisión o elección a nivel de políticas colectivas o conductas individuales, un panel de especialistas mundiales concluyó que en las principales causas de muerte la genética es responsable por aproximadamente el 27% de los casos (Asenjo, 1993).

• El segundo condicionante de nuestra salud es el ambiente en que vivimos. Es obvio que hay lugares más saludables que otros. Aunque en general las áreas más pobres son también las más insalubres e incluso ecológicamente adversas, hay factores del deterioro ambiental que afectan casi tanto la salud de los ricos como la de los pobres. Un ejemplo de ello es el deterioro de la capa de ozono que cubre la atmósfera y está directamente relacionada con la incidencia del melanoma o cáncer de piel. Los factores ambientales representan, en promedio, el 19% de los casos de enfermedad (Dever, 1993).

• El tercer factor, que está muy relacionado con el anterior, son los estilos de vida que incluyen entre otros, nutrición, tabaquismo, sedentarismo, conductas de riesgo, adicciones, prácticas la- borales, etc. Posteriores análisis del tema ampliaron la discusión sobre en qué medida se trata de un problema individual y en qué medida es un problema público, valorando la real posibilidad y responsabilidad de los individuos de modificarlos, en tanto sigan inmersos en las circunstancias existenciales que los llevaron a adoptarlos. Desde un punto de vista epidemiológico se ha cuantificado el peso de los estilos de vida, concluyendo que un 43% de las veces la enfermedad y aun yendo más lejos la muerte reconoce como causa mediata a los hábitos nocivos que signaron a la persona a lo largo de la vida.

• Por último, está el sistema sanitario, constituido por los hospitales, se- guros médicos, consultorios, médicos, laboratorios, medicamentos, etc. El mismo es responsable por el 11% de los casos de enfermedad o muerte, y ello conduce a reflexionar la escasa incidencia que finalmente tienen los recursos formales de los servicios de salud en contraposición al monto de los recursos destinados a tal fin, que en todo Occidente consumen aproximadamente el 90% de los recursos de salud.

Se puede válidamente agregar a nuestra función de producción de salud, componentes menos clásicos, pero técnicamente convalidados:
“La salud de la población se ve influida simultáneamente por factores generales tales como la organización social y política, factores demográficos (edad promedio, distribución por grupo etario), factores genéticos, factores ecológicos (ambiente de trabajo, contaminación ambiental), factores económicos (el nivel general de prosperidad), factores sociales (diferencias entre ingresos (2), cohesión social, relaciones familiares y sociales, estilos de vida, consumo), consideraciones culturales (valores sociales dominantes, niveles de educación e in- formación), etc. (...). Aunque los mismos determinantes se aplican a la salud individual, de hecho, están ligados a la salud no en base a la causalidad estadística sino por probabilidad estadística”. (3)
Se entiende ahora, y es importante haberlo mostrado digamos desde el inicio, porqué decíamos que la función de producción de salud es multifactorial y multidimensional, y cuál es el verdadero peso relativo de los servicios de salud o, dicho de otro modo, del mercado de la salud. (4)
No debemos olvidar que el efecto de un sistema de cuidados de salud que funciona correctamente tiene un efecto relativo y que es necesario en forma paralela trabajar fuertemente sobre los determinantes de la salud de esa población (comportamientos riesgosos individuales, ambiente, estilos de vida, e invertir en investigación).
La mayoría de la población es sana se trata de que el sistema público y/o privado mantenga y cuide la salud, además de repararla cuando la misma se ha perdido. Ni siquiera el mejor sistema puede cuidar la salud de una población que desconoce los riesgos de comportamientos poco saludables. La introducción de incentivos fiscales a las empresas y a los comportamientos individuales riesgosos parece ser el camino elegido por el Sistema Nacional de Salud Inglés y otros países anglosajones.
Desde la perspectiva de la demanda, los consumidores buscan mantener o reparar su salud a través de los servicios médicos, estando entonces dispuestos a adquirirlos a veces directamente, o en la mayoría de los casos demandando seguros médicos que les provean esos ser- vicios a través de un pago previo, buscando de esta manera neutralizar el riesgo financiero además del sanitario que saben que les ocasionará un evento de enfermedad.
Los comentarios vertidos en este trabajo están realizados desde una perspectiva económica de mercado, por lo tanto deberemos hacer una abstracción del sistema de salud que pudiera haber en uno u otro país, ya que en un sistema nacional de salud de tipo universal (Por ejemplo, el Reino Unido), la realidad es que las personas tendrán un acceso libre y gratuito a los servicios o bienes de salud que demanden y que ese sistema provea, en tanto que la situación será muy distinta si estamos en un país que considera que la salud es un bien privado que resulta una obligación privada de sus ciudadanos y que éstos deben pagar por lo que demanden (En este último caso, estaremos viendo al mercado de la salud en acción...).
El Estado en estos casos tiene un comportamiento subsidiario financiando la salud de los sectores que no pueden pagar planes privados (es lo que sucede en Estados Unidos con Medicare y Medicaid). Antes de que fueran organizados los sistemas de salud si una persona se enfermaba, o tenía un accidente, o simplemente iba a tener un hijo, debía acudir al mercado a buscar los servicios y bienes que requería (consultorio médico, farmacia, a internarse de urgencia, a sacarse una ecografía, o a internarse para el parto...) y pagar por ello.
Después de la segunda guerra con el desarrollo de innovaciones tecnológicas en los servicios de salud (cirugías, procedimientos, dispositivos médicos, prótesis, antibióticos, anestesia, etc.) que aumentó la perspectiva de vida pero también los gastos de salud y posteriormente durante los años 70 con el fracaso de los seguros puros que reembolsaban la atención de los pacientes por parte de los prestadores se dieron las condiciones para los cambios en el funcionamiento de los mercados de seguros de salud.
En general, los planes prepagos que lograron desarrollar sus propios servicios pudieron sobrevivir mejor en un ambiente hostil. Tuvieron capacidad de crear un contexto con limitaciones a la prescripción, tales como una oferta predeterminada de camas hospitalarias, que influiría en las decisiones cotidianas de sus profesionales. También pudieron proporcionar incentivos para estimular a los médicos a identificarse con las necesidades de la organización y participar en la política de control de costos. Formas organizativas comunes definían la identidad de este tipo de empresa: la financiación y provisión de servicios se integraban en una sola estructura; la cuota mensual preestablecida se destinaba a comprar servicios por adelantado a un particular sistema de atención; se garantizaba atención integral; ésta era proporcionada por un grupo de profesionales que trabajaban en contacto, dando contenido sustancial a la expresión práctica de grupo. (5)
Se puede mencionar especialmente el caso Henry H. Kaiser que organizara en sus empresas de la Costa Oeste el Kaiser Health Plan, que llegaría a ser la más exitosa práctica de grupo entre las que se crean en las décadas de los 30 y 40 (Bodenheimer y Grumbach, 1995). Luego en 1947 se implementará otra experiencia exitosa en Nueva York - el Health Insurance Plan. Legisladores republicanos y demócratas trabajaron intensamente para aprobar una ley sancionada en 1973 que adopta una nueva denominación para estos grupos que se estaban difundiendo: Health Maintenance Organizations (HMOs).
El atractivo de una estrategia de mantenimiento de la salud, como se la denominó, residía en que se trataba de un estímulo a la iniciativa privada y no demandaría una nueva burocracia gubernamental y mayor gasto público. (6)
El caso que nos ocupa es el mercado de planes de salud que son típicamente un servicio privado que provee el mercado y cuya demanda es voluntaria. Para la adquisición de un seguro de salud es necesario mencionar dos cuestiones importantes:

 Salud es un bien superior, que es aquel bien que aumenta el con- sumo o cantidad demandada cuando se incrementa el ingreso real de las personas.

 La aversión al riesgo de las personas 7 que teme perder todo lo obtenido como consecuencia de una enfermedad que lo obliga a gastar gran parte durante las últimas semanas de vida.

En este caso, las personas (consumidores) que resultan ser muy adversas a tolerar semejante riesgo con relación a su salud...) decide adquirir un seguro y se asocia a un plan médico prepago, paga su cuota mensual y accede a todos los servicios pactados contractualmente en su cobertura cuando los necesita. En realidad, el seguro, que es un problema eficiente a la respuesta del riesgo, tiene una contrapartida y es el problema del riesgo moral que esta dado por el exceso de consumo que genera tanto si el seguro es público como privado.
Los servicios de salud que son la transacción principal dentro de este mercado tan anómalo se califican como “credence good” (bien de confianza), son servicios cuya utilidad o necesidad le resulta difícil de evaluar incluso a la propia persona que lo recibe. También puede ser considerado como un “bien inmensurable” es por ello que la aparición de los terceros pagadores (aseguradoras) que manejan el riesgo colectivo tiene por objetivo intentar reducir la asimetría informativa entre el paciente (demanda) y el prestador (oferta).
La presencia de seguros o prepagos modifica tanto a la demanda (el precio aparentaría caer a cero para el que consume), como a la oferta prestadora y proveedora ya que a la relación médico-paciente (consumidor), se le suma la presencia del financiador con su propio poder e intereses. Si pensamos aquí que la demanda es principalmente decidida por el médico que trata, decide y prescribe, aparece la conocida frase que caracteriza a este mercado diciendo que “el que decide no consume, el que consume no decide ni paga, y el que paga no decide ni consume”, aludiendo al “tercer pagador” que es según los casos la seguridad social, el prepago o el Estado si se recurre a un servicio público.
Además, las diferentes formas de pago establecidas por los seguros financiadores (por cápita, módulo, prestación, presupuesto, etc.) se convierten en incentivos agregados ya que determinan qué y cómo y cuánto es más rentable o no prestar servicios. Desde la perspectiva de la oferta, la respuesta a la demanda de los consumidores se organiza en distintos submercados, que a su vez mantienen importantes inter- conexiones entre sí, influenciando y modificando su accionar entre unos y otros por distintos mecanismos.
Didácticamente, podemos identificar los siguientes “submercados”, que la mayoría de los autores llaman directamente “mercados de salud”: (8)

 Mercado de Recursos Humanos en Salud (educación).

 Mercado de Servicios Ambulatorios.

 Mercado de Servicios de Internación (hospitalización).

 Mercado de Medicamentos.

Algunos problemas comunes a estos mercados que caracterizan en general su accionar complejo e imperfecto son:

1. Tanto sobre la oferta como sobre la demanda la tecnología médica opera como un factor exógeno de alta influencia. El alto ritmo de innovación que caracteriza al sector salud opera a nivel de todos los mercados señalados, disminuyendo su grado de competencia y eficiencia al introducir permanentemente nuevos productos, procesos y formas organizativas de los servicios. La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introducción de nuevos productos y servicios origina aumento de precios y costos, a la vez que induce a una mayor demanda para recuperar costos de Investigación & Desarrollo (I&D) y marketing, apareciendo prácticas oligopólicas o monopólicas que aumentan las barreras de entrada y salida al mercado.

2. Tanto los mercados como los actores de estos son dinámicos y cambiantes, asumiendo alternativamente roles de oferta o de demanda, ejerciendo entre ellos múltiples y variadas influencias. Las agrupaciones, alianzas, integraciones verticales y horizontales e incluso las cartelizaciones aparecen con frecuencia. El poder de negociación y lobby de los grandes grupos se reflejan en los precios con más fuerza que los costos competitivos de producción.

Referencias:

1) González López- Valcárcel, Beatriz, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
2) Esto es el denominado gradiente socioeconómico: aún con niveles de renta suficientes para todos, considerando la pirámide socioeconómica, quienes están en los niveles más altos se enferman menos y viven más tiempo y en mejores condiciones de salud.
3) Haut Comité de la Santé, Rapport général: la santé en France. Paris: La Documentation Française, 1994.
4) Ortún Rubio, Vicente en: La Economía en Sanidad y Medicina: instrumentos y limitaciones, Cáp. III, pp 71 a 77, EUGE- Ed. La Llar del Llibre, Barcelona, 1990.
5) Expansión y declinación del managed care. Argentina y EE. UU. Susana Belmartino(2011).
6) Las HMO se convirtieron en importantes ejemplos de managed care en la dé cada de los ’70, combinando a menudo los principales elementos de la atención médica: financiamiento, instalaciones, hospitales, y profesionales bajo una única estructura de gestión.
Aunque el gobierno no pudo alcanzar su objetivo de llegar a 1700 HMO hacia 1976 con una cobertura de 40 millones de beneficiarios, la expansión de esta forma organizativa continuaría en las décadas siguientes. En los años ’80, cuando los empleadores comienzan a preocuparse por la escalada de costos de la atención médica, los aseguradores tradicionales reconocen que el seguro por indemnización está en riesgo y los profesionales comienzan a asociarse con planes de salud, el managed care se expande en forma significativa. En esa dé cada el enrolamiento en HMO aumentó de 10.2 millones a poco menos de 39 millones de beneficiarios en 1991 (Iglehart, 1992).
7) ¿Fonasa para Pobres, Isapre para Ricos? Un estudio de los determinantes de la elección entre seguro público y privado. Claudio Sapelli Arístides Torche Nº 183 Septiembre 1997.
8) Katz JM y Miranda RM, Mercados de la Salud: morfología, comportamiento y regulación, Revista de la CEPAL 54, Diciembre de 1994