El presente artículo se propone analizar los alcances del dictado del decreto 172/2024 de fecha 20 de febrero del corriente año, especialmente en lo que se refiere a la vigencia de las facultades y atribuciones de las Provincias y del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires para promover esquemas y acciones de cobro de las prestaciones efectuadas en efectores públicos de esas jurisdicciones.
El régimen de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (HPGD) fue creado mediante el Decreto 939/2000, a través del cual se establecieron una serie de mecanismos que regulan el procedimiento de facturación y cobro de las prestaciones efectuadas en efectores públicos en favor de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Con anterioridad a dicha norma, en el año 1993 se había dictado el Decreto 578/93 que estableció el Sistema de Hospital de Autogestión y que fue derogado por esta nueva norma (decreto 939/2000).
La creación de este régimen tuvo en mira mantener la gratuidad en la atención de la población en los efectores públicos (artículo 5 del decreto 939/2000) evitando todo tipo de arancelamiento hacia los beneficiarios, estableciendo a su vez un mecanismo de cobro de las prestaciones en dos etapas: la primera de ellas, vinculada directamente con el financiador nacional (obra social), y una segunda -frente al fracaso del cobro- ante la Superintendencia de Servicios de Salud a fin que este Organismo debite de la cuenta de la obra social el importe facturado (arts. 17 y 18 del decreto 939/2000). (1)
A su vez, la normativa invitaba a los efectores de los ámbitos nacionales, provinciales y municipales a inscribirse en el Registro creado a tal efecto, y otorgaba a la autoridad de aplicación (Ministerio de Salud) la obligación de establecer los aranceles modulares.
Para vincular esa norma de 24 años atrás con la actualidad, ella invitaba a las instituciones (hospitales y obras sociales) a celebrar convenios entre partes sobre las prestaciones involucradas (arts. 8 y 15 del referido decreto), ya que en sus considerandos señalaba expresamente que “el accionar del Gobierno Nacional se basa en el profundo respeto a la autonomía provincial y municipal en materia de salud”.
Para finalizar con ese antecedente, mediante la Resolución n° 449/2001 del Ministerio de Salud de la Nación se estableció que la Secretaría de Atención Sanitaria sería la encargada de dictaminar en caso de discrepancia entre los sujetos involucrados en cuanto a los montos de facturación, y que sucesivas resoluciones del Ministerio de Salud establecieron los aranceles modulares a facturar por los hospitales, siendo la última de ellas la Resolución n° 897/2023-MS de fecha 4 de mayo de 2023 (B.O. 5/5/2023).
Es necesario a esta altura intercalar con el curso de normas aplicables, el dictado de la ley 26.682. La creación del sistema de Hospital Público de Autogestión y su posterior sistema de Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada era aplicable exclusivamente al Sistema Nacional del Seguro de Salud (leyes 23.660 y 23.661), hasta que la ley de medicina prepaga incluyó en su artículo 20 la obligación de abonar al hospital las prestaciones efectuadas en ellos para los usuarios del sistema de medicina prepaga. (2)

ARTICULO 20. - Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público nacional, provincial o municipal, y las de la Seguridad Social, las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud para los Agentes del Seguro de Salud.
Las mismas deben contar con la correspondiente validación de acuerdo a lo establecido en la reglamentación.
Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.

En virtud de lo dispuesto por esta normativa, la aplicación de ese sistema también alcanzó a las empresas de medicina prepaga inscriptas en el Registro Nacional de Empresas de Medicina Prepaga (artículo 5, inciso b) de la ley 26.682).
En el año 2021 la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictó la Resolución N° 584/2021 (de fecha 19 de marzo de 2021 y publicada en el Boletín Oficial el 23 de ese mes y año) que estableció en su anexo las condiciones de funcionamiento de la plataforma para la carga de la información por parte de los efectores, la aceptación y pago de las facturas que acompañen, por parte de los agentes del seguro de salud. (3)
Siguiendo con el relato normativo, con fecha 6 de julio de 2023 se dictó el Decreto 343/2023 (B.O. del 7/7/2023) a través del cual se dispuso la creación del SISTEMA DE INTEGRACIÓN Y CALIDAD PARA ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS DE SALUD (SICEPS), que en líneas generales sostiene las mismas competencias que hasta ese momento tenía el Ministerio de Salud de la Nación y la Superintendencia de Servicios de Salud en materia de débitos de hospitales públicos. En dicha normativa se dispone la creación del REGISTRO DE INSCRIPCIÓN Y MONITOREO DEL SISTEMA DE INTEGRACIÓN Y CALIDAD PARA ESTABLECIMIENTOS PÚBLICOS DE SALUD (RIMSICEPS) (artículo 3).
Si bien los objetivos del dictado de esta norma van más allá de una cuestión estrictamente económica, avanzando sobre la idea de integración de subsistemas y dando preeminencia a los efectores públicos por sobre los de la seguridad social o los privados (4), llegando a disponer en su artículo 4to. que “Los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud comprendidos en las leyes nros. 23.660 y 23.661, el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS (ley N° 19.032), la OBRA SOCIA DEL PODER JUDICIAL DE LA NACIÓN (Acordada CSJN N° 01/2022), la DIRECCIÓN DE AYUDA SOCIAL PARA EL PERSONAL DEL HONORABLE CONGRESO DE LA NACIÓN (ley N° 13.265), el INSTITUTO DE OBRA SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS -IOSFA- (Decreto N° 637/2013), las OBRAS SOCIALES de las UNIVERSIDADES NACIONALES (ley N° 24.741), las OBRAS SOCIALES PROVINCIALES, las Entidades de MEDICINA PREPA- GA (ley N° 26.682), las Aseguradoras de Riesgos de Trabajo (ley N° 24.557), las Aseguradoras de Accidentes de Tránsito (Ley 24.449) y cualquier otro sistema de cobertura de salud (en adelante “Agentes Financiadores” estarán obligados a pagar las prestaciones que hayan brindado a sus afiliados y afiliadas los Establecimientos Públicos de Salud inscriptos en el citado “RIMSICEPS”, acogiéndose a los sistemas de facturación, evaluación y auditoría que a tal efecto se establezcan”, evidencia cierta confusión jurisdiccional respecto de las atribuciones del Estado Nacional para legislar en materia no delegada.
Al “obligar” a las obras sociales provinciales y a otras entidades no alcanzadas forzosamente por la normativa nacional a pagar las prestaciones, se excede en sus competencias, aunque luego el artículo 5 del mencionado decreto dispone que “El MINISTERIO DE SALUD integrará al SISTEMA DE INTEGRACIÓN Y CALIDAD PARA ESTABLE- CIMIENTOS PÚBLICOS DE SALUD (SICEPS) a los “Agentes Financiadores” no regulados por las leyes Nros. 23.660, 23.661 y 26.682 y promoverá su incorporación a dicho Sistema a través de los instrumentos que considere pertinentes”. O sea, obligatorio ma non troppo.
Esta norma, finalmente, en su artículo 22 deroga el decreto 939/2000.
Es importante analizar todo este racconto normativo para dar respuesta al interrogante inicial. Ello así, desde que las normativas nacionales han convivido con las dictadas por las jurisdicciones locales y esa realidad no cambia ni puede cambiar a partir del dictado del decreto 172/2024.
Para poner un ejemplo de esa convivencia, la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires dictó la ley 5.622 (5) con fecha 8 de septiembre de 2016, a través de la cual dispuso la creación de la Sociedad del Estado “FACTURACIÓN Y COBRANZA DE LOS EFECTORES PÚBLICOS S.E.” (FACOEP SE), en el ámbito del Ministerio de Salud, cuyo objeto (entre otros) es el de “Gestionar y administrar la facturación y cobranza de las prestaciones brindadas a personas con cobertura pública, social o privada, por los efectores de la Red Integral de Cuidados Progresivos del Subsector Público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires” (artículo 2, inciso b) de la ley 5.622). Ese sistema de facturación y cobro de las prestaciones ha convivido desde la vigencia de la ley, así como su antecesor Agrupación Salud Integral, creado por la ley 2.808 (texto ordenado por la ley 5.454) con el dictado de las normas nacionales transcriptas.
Otro ejemplo en la misma dirección está dado por la vigencia de la ley 8.373 de la Provincia de Córdoba que establece el Sistema de Recupero de Gastos Prestacionales, a favor de los establecimientos que dependen del gobierno provincial. (6) Si bien es una ley del año 1994, ha tenido sucesivas modificaciones a lo largo de su vigencia siendo la última de ellas la reglamentación a través del Decreto 123/2024 del mes de marzo del corriente año, y en este sentido es importante resaltar un párrafo de los considerandos de la norma citada, en cuanto afirma “Que a su vez a través del Decreto Nacional N° 172/2024 se derogó el sistema establecido en el Decreto N° 343/2023, que establecía la gestión de los recuperos a través de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, lo que trae aparejada la posibilidad de una gestión más rápida y eficaz por parte de los efectores”. En el Anexo del decreto se establece el procedimiento de cobro. (7)
Estos dos ejemplos nos permiten concluir la coexistencia de ambos sistemas de cobro (el nacional y los provinciales) desde hace más de veinte años.
Como dijimos al inicio, en el mes de febrero el Poder Ejecutivo Nacional dictó el decreto 172/2024 a través del cual DEROGÓ el mencionado decreto 343/2023 (artículo 4to.) señalando expresamente en su artículo 1ro. que “Los agentes del seguro de salud comprendidos en las leyes 23.660 y 23.661 y sus respectivas modificatorias podrán celebrar convenios con los efectores del subsistema público, tendientes a establecer el mecanismo para implementar el pago de las prestaciones, ya sea a través de la autoridad jurisdiccional correspondiente o en forma individual”. Dicho articulado parte del supuesto que existe una “autoridad jurisdiccional” con competencia sobre los efectores públicos distinta de la nacional.
A esta altura, se hace necesaria la cita a las competencias no delegadas por las Provincias a La Nación. Dice el artículo 121 de la Constitución Nacional:
Artículo 121.- Las provincias conservan todo el poder no dele- gado por esta Constitución al Gobierno federal, y el que expresamente se hayan reservado por pactos especiales al tiempo de su incorporación.
La referencia al artículo citado encuentra fundamento en el sistema de gobierno establecido por la Constitución Nacional y, esencialmente, al FEDERALISMO como forma de instaurar las competencias entre las Provincias y la Nación. El núcleo del federalismo está dado por la existencia de una relación entre niveles jurisdiccionales En, fundamentalmente la Nación y las Provincias, aunque también son niveles jurisdiccionales los municipios (artículo 123) y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
En este sentido la reforma de 1994 introduce como principio inspirador la máxima de fortalecer el federalismo, en cuyo cumplimiento, entre otras medidas, amplia la participación de las provincias a través del ejercicio de facultades concurrentes y compartidas. Así lo sostienen varios autores, especialmente en lo que atañe a la distribución de competencias en materia sanitaria. La pandemia ha sido un ejemplo de ello, y algunos autores lo señalan de ese modo: “Sin embargo, con el paso del tiempo, la evolución en materia de interpretación constitucional y el imperio de la Reforma Constitucional de 1994, la Nación ha legislado sobre diversos temas que atañen a aspectos sanitarios, apoyada en diversos títulos (v.g. distintos artículos de la Constitución Nacional) que la legitiman para hacerlo, tales como los actuales art. 75 incisos 12, 18, 19, 22 y 23; y arts. 33, 41 y 42 de la CN. Esto ha resultado en la coexistencia de facultades reservadas por la Provincias en materia de salud con las facultades concurrentes Nación-Provincias que se predican para aspectos determinados, también referidos a lo sanitario”. (8)
Las competencias concurrentes aluden a la regla de distribución que otorga al Congreso competencia para tomar decisiones concernientes a los intereses del país como un todo y a las provincias para dictar leyes con imperio exclusivamente dentro de su territorio, lo que permite coexistencia legislativa manteniéndose en sus propias esferas jurisdiccionales. La interrelación entre estas atribuciones “interpretadas de buena fe” no debe plantear ningún tipo de conflicto normativo; el propio texto constitucional se encarga de brindar la respuesta para lograr que las competencias de cada esfera de gobierno se desarrollen con plenitud en la vida institucional de la Federación, sin anularse ni excluirse.
Así lo tiene dicho expresamente la Corte Suprema de Justicia de la Nación. En efecto, al dictar sentencia en los autos “Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires c/ Estado Nacional (Poder Ejecutivo Nacional) s / acción declarativa de inconstitucionalidad” de fecha 4 de mayo de 2021, al sostener que “la asignación de competencias en el sistema federal “no implica, por cierto, subordinación de los estados particulares al gobierno central, pero sí coordinación de esfuerzos y funciones dirigidos al bien común general, tarea en la que ambos han de colaborar, para la consecución eficaz de aquel fin; no debe verse aquí enfrentamientos de poderes, sino unión de ellos en vista a metas comunes” (“Buenos Aires, Provincia de”, Fallos: 330:4564, considerando 11 in fine; “La Pampa, Provincia de”, Fallos: 340:1695, considerando 6°; “Buenos Aires, Provincia de c/ Santa Fe”, Fallos: 342:2136, considerando 10 y “Corrientes, Provincia de”, Fallos: 344:251, entre otros). Como lo expresó desde antiguo este Tribunal, la Constitución ha querido hacer un solo país para un solo pueblo. No habría Nación si cada provincia se condujera como una potencia independiente; pero tampoco la habría si fuese la Nación quien socavara las competencias locales (arg. Doct “Bressani”, Fallos: 178:9 y “La Pampa, Provincia de”, Fallos: 340:1695). 4°) Que, en el contexto referido, el sistema federal constitucional argentino se funda en el principio de “lealtad federal” o “buena fe federal”, conforme al cual en el juego armónico y dual de competencias debe evitarse el abuso de las competencias de un Estado en detrimento de los otros. De esta manera, el ideario federal en el que descansa nuestro sistema de gobierno parte de la base de que el Estado Nacional, las provincias, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y los municipios coordinan sus facultades “para ayudarse y nunca para destruirse” (“Bazán”, Fallos: 342:509 y “Telefónica Móviles Argentina”, Fallos: 342:1061 voto de los jueces Maqueda y Rosatti, considerando 9°).
Continúa diciendo el Máximo Tribunal en ese fallo que “Al ser ello así, los actos de las legislaturas provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires no pueden ser invalidados sino en los casos en que la Constitución concede al Congreso Nacional, en términos explícitos, un poder exclusivo, o en los supuestos en los que el ejercicio de idénticos poderes ha sido expresamente prohibido a las provincias, o bien cuando existe una absoluta y directa incompatibilidad o repugnancia efectiva en el ejercicio de facultades concurrentes por estas últimas (Fallos: 3:131; 7:373; 51:349; 105:273; 114:282; 137:212; 150:419; 174:358; 235:571; 243:98; 302:1181; 320:619; 331:1412, entre otros). Por ello, todo análisis de las atribuciones federales invocadas debe partir del canónico principio de interpretación según el cual la determinación de qué poderes se han conferido a la Nación y, sobre todo, del carácter en que lo han sido, debe siempre ceñirse a la lectura más estricta. Tal mandato interpretativo emana de la premisa que ensayó Alberdi y se recita en la jurisprudencia históricamente, esto es, que los poderes de las provincias son originarios e indefinidos, en tanto que los correspondientes a la Nación son delegados y - 24 - definidos (arts. 75 y 121 de la Constitución Nacional; Juan Bautista Alberdi, Derecho Público Provincial Argentino, Buenos Aires, Ciudad Argentina, 1998, p. 146. Asimismo, causa “Blanco”, Fallos: 1:170, entre muchas otras hasta la más reciente “Cablevisión S.A.”, Fallos: 329:976)”.
Por su parte, el Dr. Rosenkratz en su voto agrega “Que respecto de la salud y salubridad públicas, desde sus primeros precedentes esta Corte dejó sentado que el ejercicio del poder de policía en esa materia era una atribución propia de las provincias (Fallos: 7:150). Esta solución se sustentó en los arts. 104 y 105 de la Constitución Nacional (actuales arts. 121 y 122), según los cuales las provincias conservan todo el poder no delegado y se dan sus propias instituciones sin intervención del Gobierno federal. Con posterioridad, esta Corte reconoció al Estado Nacional facultades concurrentes en la materia, con sustento en el poder de policía que surge del art. 75, inc. 18, de la Constitución Nacional -ex artículo 67, inciso 16 - (conf. Fallos: 315:1013)”.
Para finalizar, basta solamente citar los dos primeros párrafos de los considerandos del mentado decreto 172/2024 en cuanto señalan: “que por la CONSTITUCIÓN NACIONAL se establece que las provincias conservan todo el poder no delegado a la Nación. Que en concordancia con ello, las actividades relacionadas con la gestión de la atención médica recaen sobre las autoridades jurisdiccionales”.
Entonces, lo que hace el decreto 172/2024 es derogar UN PROCEDIMIENTO de cobro a través del organismo rector nacional en materia del Sistema Nacional del Seguro de Salud, como lo es la Superintendencia de Servicios de Salud. Lo que no puede hacer una norma de carácter nacional es prohibir a las Provincias ejercer las facultades que le competen -en el caso de manera excluyente, más allá de la concurrencia de atribuciones en otras materias en salud- para promover y ejecutar el cobro de las prestaciones brindadas en efectores públicos (de su exclusiva jurisdicción). La convivencia entre sistemas de cobro que hemos explicitado con los ejemplos dados ut supra se mantiene y no puede entenderse limitativa de las atribuciones que legítimamente mantienen las Provincias y la Ciudad Autónoma de la Ciudad de Buenos Aires en el sistema Federal que nos rige.


Referencias:

1) El decreto 939/2000 tuvo algunas modificaciones introducidas por el Decreto 26/2017, fundamentalmente en lo que se refiere al uso de plataformas electrónicas y a la reducción de los plazos de pago.
2) Si bien mediante el Decreto de Necesidad y Urgencia n° 70/23 se derogaron una serie de artículos de la ley 26.682, el 20 citado continúa vigente.
3) Es de señalar que, a pesar de lo previsto en la ley 26.682, no se asimilaron estos procedimientos de cobro para con las empresas de medicina prepaga.
4) Obsérvese que la norma no distingue entre jurisdicciones, refiriéndose al sector público nacional, provincial o municipal en un pie de igualdad de tratamiento.
5) https://buenosaires.gob.ar/sites/default/files/media/document/2018/09/17/
en ese link se puede acceder a la ley 5622.
6) La ley 8.373 se promulgó en 1994, es decir el mismo año que se produjo la asamblea constituyente que reformó la Constitución Nacional.
7) http://web2.cba.gov.ar/web/leyes.nsf/36704c1158c3201
link con el procedimiento de cobro.
8) Federalismo sanitario en la reforma constitucional de 1994 Una mirada desde la gestión - Por Viviana Bonpland y Alberto Bozzolo
https://dpicuantico.com/sitio/wp-content/uploads/2015/07/Salud-Doctrina-2015-07-13.pdf