Se dice que la medida de la inteligencia es la habilidad para cambiar. Por lo tanto, la inteligencia aplicada al cambio no debe resultar solo una cuestión de la mejor retórica o el más florido discurso, sino también un elemento central para lograr modificar la gestión de algo que no funciona. Por ejemplo, en ciertas cuestiones vinculadas a la política de salud. Precisamente, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) acaba de publicar en fecha reciente un informe denominado “Gasto Inteligente en Salud” (1), por medio del cual plantea la necesidad de incorporar estrategias y herramientas para que esta premisa no sea solo una mera aspiración, sino que resulte un componente habitual en la toma de decisiones de la política sanitaria.
Sostiene que muchos países de América Latina podrían obtener mejores indicadores de salud para sus poblaciones con el dinero que hoy gastan, más allá que la presión sobre tal gasto se potencie a medida que incorporan nuevas tecnologías y medicamentos de muy alto precio. Y cuando es necesario ofrecer mejores respuestas al doble cambio demográfico y epidemiológico que resulta en el envejecimiento de la población y su asociación con mayor prevalencia en el tiempo de las enfermedades crónicas. Esto lleva a reconocer en dicho informe que obtener más recursos para la salud -en un contexto de menor crecimiento económico, endeudamiento e inflación crónica- se transforma en un particular desafío.
De allí la oportunidad de aplicar mejor la inteligencia para gastar de forma más eficiente en salud cuando movilizar recursos nuevos y adicionales para la salud es más que un simple desafío. Resulta más oportuno -por ejemplo- reorientar los recursos hacia estrategias e intervenciones que otorguen más valor a cada peso que se gasta, sin dilapidarlo en procesos y tratamientos cualitativamente inefectivos. Por ejemplo, lograr que una mejor costo/efectividad de tal gasto permita ampliar en tres a cinco años más la expectativa de vida con el mismo porcentaje del PBI que se aplica hoy a salud.
Desarrollar una política sanitaria orientada no a recortar fondos en forma arbitraria y poco clara sino a generar un gasto más inteligente es un camino para la eficiencia, sin dejar de lado otros aspectos como son la transparencia, la mejora de los incentivos y la atenuación de los conflictos de interés con su impacto en la judicialización de la salud que distorsiona el sentido final de dicho gasto. Existen muchos mecanismos para alcanzar ese objetivo y optimizar así el costo de oportunidad de la utilización de recursos.
Un ejemplo es adquirir o proveer bienes como insumos, dispositivos médicos y medicamentos destinados a tratamientos de alto costo que efectivamente agreguen mayo valor en términos de calidad de vida, garantizando el uso sistemático de protocolos de tratamiento con garantías explicitas y a costos más bajos. O encontrar maneras de ad- ministrar su adquisición a un costo menor. Como también gastar menos en insumos o prestaciones de servicios inadecuados que resulten perjudiciales, inútiles o aporten escaso o ningún valor a los pacientes.
Para esto es fundamental potenciar la evaluación critica del uso de la tecnología innovadora a fin de establecer procesos de priorización explícita en salud, y aplicarla a la toma de decisiones respecto de la autorización de venta, precio de mercado y uso de dispositivos y medicamentos con poder de monopolio. Analizando al mismo tiempo el mecanismo de financiación de dichas tecnologías a la vez de ciertas conductas oportunísticas de sus proveedores en el mercado sanitario. Dando lugar así a un modelo de gestión inteligente del gasto sobre el espacio clínico y la microgestión operativa del sistema, de forma tal que los países del continente puedan lograr una reducción de sus costos asistenciales si introducen mejores procesos de regulación y compra, con una simultánea reorientación de recursos destinada a ampliar coberturas de atención con mejor calidad y más costo/efectivas. De esta forma, un gasto en salud que se estime inteligente tendrá éxito cuando su conceptualización se incorpore en forma regular y sistemática a las decisiones políticas del sistema de salud.
En el mercado sanitario, uno de los instrumentos de regulación inteligente y posible de aplicar para avanzar en ese sentido en el campo de los nuevos medicamentos “innovadores” con patente vigente y posición monopólica -tal como oncológicos y para tratamientos especiales (OYTE)- es la fijación de precios máximos en base a contrastarlos con los de otros países.
Quizás una de las políticas más utilizadas en el contexto internacional, especialmente por su alto impacto en este componente del gasto. Extensible a Dispositivos Médicos Implantables de reciente presencia en el mercado, en ambos casos carentes de una adecuada efectividad contrastada. En este marco de política se define primero una canasta de países desde donde se tomarán precios, y posteriormente se efectúa una estimación común para sintetizar los precios observados y generar el precio de referencia como un factor central al momento de establecer la negociación de precios con la industria. El precio de referencia fijará así el máximo posible a ser financiado en el mercado para cada medicamento observado.
Estas políticas de regulación de precios cuentan con validación de la propia Organización Mundial de la Salud. Para tal fin los países estructuran distintos modelos regulatorios y -en su mayoría- aplican variadas estrategias en forma simultánea. Sin dejar de lado posibles efectos adversos derivados del comportamiento estratégico de la industria en respuesta a tal política, reconociendo que muchos países generan acuerdos confidenciales con ésta para obtener diferentes niveles de descuentos o reembolso, lo cual disminuye indirectamente el precio del medicamento en el mercado. Una de tales estrategias consiste en establecer -como en su momento lo aplicó Colombia o lo posee Brasil- un Observatorio de Precios para el cual se plantea escoger como grupo de países comparadores por ejemplo a los con proximidad geográfica, por la facilidad de obtención de datos y de ajustar el precio por los tipos de cambio entre países.
En el marco de la gestión del gasto inteligente en salud, un Observatorio de Precios de Referencia Externos es una herramienta transparente y aceptada a nivel internacional para priorizar explícitamente el destino de una parte del gasto en salud que viene creciendo aceleradamente. Su información suele ser de fácil acceso, y permite ser utilizada de diversas formas. Sea para fijar directamente el precio de los MAP que serán financiados, establecer el precio máximo con que se autoriza el ingreso de un medicamento al mercado o informar respecto de negociación de precios entre los financiadores y la industria. Lo más común es que se aplique sólo a aquellas moléculas nuevas que poseen patente vigente.
Como ejemplo, en una investigación llevada a cabo personalmente que corresponde al mes de febrero del corriente año -incluyendo trece Medicamentos de Alto Precio (MAP) e idéntica composición con posición monopólica- en mercados de tres países elegidos, es posible observar la evidente diferencia de precio de venta al público (PVP) respecto de la Argentina (Tabla 1).

Como simple dato comparativo, siempre la información cuando despeja el velo de la ignorancia otorga poder de negociación. Si los datos comparativos obtenidos de otros países están debidamente analizados, las fuentes de información son claras y el proceso de demostración exhibe transparencia, termina logrando respaldo entre los stakeholders. Y estos, si bien pueden dar por sentada la complejidad de la situación actual de su mercado sanitario, podrán disponer de una herramienta efectiva para mejorar la administración de los procesos de adquisición, búsqueda de ofertas y negociación de precios.
En un marco de políticas de negociación en salud, las estrategias para lograr mejores acuerdos diferirán según el tipo de tecnologías, ya que mercados, productos, proveedores y compradores/financiadores suelen ser múltiples. El problema de este proceso es que pueden generarse cuestiones tales como la presión de la industria por la incorporación de medicamentos o dispositivos con escaso valor terapéutico demostrado, no contar el regulador con la capacidad suficiente para quitarle financiación a una molécula que agrega escaso valor terapéutico cuando ya se extendió su uso o bien ser complejo recuperar el pago por el sobreprecio aplicado durante el período de ventana que va de su incorporación al mercado sanitario a la validación de efectividad contrasta.
El mismo BID sostiene que un gasto inteligente en salud también implica buscar los mejores precios del mercado, teniendo en cuenta que es posible encontrar medicamentos y servicios de salud de igual eficacia a precios muy diferentes entre países de una misma región. Aquellos que gasten de forma más inteligente podrán conseguir que sus presupuestos en salud lleguen más lejos pagando menos y obteniendo iguales resultados.
En conclusión, el documento del BID sugiere que cada vez son más los Gobiernos que reconocen los beneficios de un gasto en salud inteligente, y buscan evidencias que sirvan de base para lograr la priorización explícita en salud. Una de ellas puede estar en un Observatorio internacional de Precios de Medicamentos. Ya que, sin duda, un gasto inteligente tendrá éxito cuando se lo logre incluir como una metodología regular y sistemática respecto de la toma de decisiones políticas por parte de los sistemas de salud.

Referencia:

1) Banco Interamericano de Desarrollo. “Gasto inteligente en salud. Como hacer que cada peso cueste”. Washington. 2023..