En 1970, durante el Gobierno militar denominado “Revolución Argentina”, se dictaron leyes trascendentes, que dotarían más tarde al Sector Salud de importantes actores, a través de la conformación de grandes corporaciones gremiales de 3er grado. En el campo sindical se reconoció a la CGT -liderada entonces por José Rucci, con el apoyo de Lorenzo Miguel-, como interlocutora ante el Gobierno de la reorganización del área laboral. Al mismo tiempo se sancionó la Ley 18.610, que universalizó el régimen de Obras Sociales (OS’s) para todos los trabajadores en relación de dependencia. Por parte de los empresarios, se oficializaron la Confederación General Económica (CGE) -para pequeñas y medianas empresas-y la Unión Industrial Argentina (UIA), que nucleaba a medianas y grandes empresas.
La regulación del nuevo régimen incluyó la creación del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS). Aunque el INOS se inició dependiendo del Ministerio de Bienestar Social (MBS), al año siguiente pasó a la cartera de Trabajo y Seguridad Social, donde el interlocutor fue el ministro Rubens San Sebastián. Un año después -desde el MBS, a cargo ahora de Francisco Manrique- se sancionó la Ley 19.032, de creación del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, luego conocido por el apelativo de PAMI, que identificó al plan de cobertura de la entidad. Con estas medidas, más el simultáneo desarrollo de las OS’s provinciales, hacia mediados de la década del 70 se había alcanzado la cobertura de las 3/4 partes de la población del país.
En el marco histórico descripto bajo el régimen de Seguridad Social (SeS) -el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) tuvo un alcance limitado a los servicios públicos de 4 provincias-, la puja distributiva por los fondos destinados a financiar las coberturas sociales quedó circunscripta a las OS’s y las organizaciones gremiales de 3er grado. Para resolver armónicamente las tensiones económicas se sancionó en 1972 la Ley 19.710, con la que quedó constituida la Comisión Paritaria Nacional (o “gran paritaria”), integrada por la CGT, representando a los beneficiarios, las organizaciones de 3er grado (COMRA, CONFECLISA, CORA, CUBRA y COFA) (1) y el INOS, representando a las OS’s, La mesa de negociación escenificaba claramente la puja distributiva, determinada por la legislación vigente: los usuarios, los prestadores y las OS’s. Este esquema de consenso funcionó durante la década del 70, hasta 1981, regulado por un listado arancelario, que adquirió la influencia de una norma operativa general: el Nomenclador Nacional (NN). A partir de la crisis de 1981, las condiciones macroeconómicas diseñadas por Martínez de Hoz entraron en crisis y resultaron inadecuadas para regular la operatoria corriente, de los actores del ámbito privado del Sector Salud.
Durante la década del 80, diversas medidas de estabilización (Plan Austral, Plan Primavera, Festival de Bonos) se mostraron insuficientes para frenar la acelerada espiral inflacionaria, que estalló en 1989 y 1990. La corriente de importación de nuevas tecnologías, que modernizó el desempeño de la atención médica entre 1977 y 1981, no encontraba patrones regulatorios, que permitieran seguir actuando sin quebrar el Sistema. La fidelidad de los prestadores individuales a las organizaciones gremiales, que gerenciaban los contratos con la SeS, comenzó a resquebrajarse. Los aseguradores (OS’s y EMP’s (2)) se encontraron en libertad de seleccionar los prestadores preferidos, y optaron por contrataciones selectivas, que eludían las que admitían la totalidad de los asociados. Las autoridades sanitarias y el PAMI, procuraron adecuarse a la inestabilidad macroeconómica, implementando “aranceles globalizados”. Frente a la desagregación de aranceles del NN, que hacía soportar el riesgo financiero a los aseguradores, los nuevos valores globales trasladaban la puja distributiva al interior de las instituciones prestadoras. Los sanatorios tipo shopping center, de fácil gestión contable, se vieron obligados a tomar decisiones distributivas, para las que no estaban preparados.
En la década del 90, el Sector Salud sufrió un proceso de marcada concentración de capitales. Los sanatorios privados procuraron fortalecerse, ya sea incorporando o vendiendo sus instalaciones a inversores privados o asociándose a redes prestacionales selectivas. Los de menor magnitud, se resignaron a ser sometidos a las reglas de juego de los grandes compradores de servicios (OS provincial, PAMI’! monopsonios). Las EMP’s, salvo OSDE, afianzaron su rentabilidad adquiriendo grandes sanatorios, y posibilitando de este modo actuar a “ambos lados del mostrador”. Las OS’s más solventes, invirtieron en servicios propios sanatoriales, con el fin de fidelizar su población cautiva. Similar conducta -en sentido inverso- tuvieron los hospitales privados de comunidades extranjeras, promoviendo planes de salud dentro de sus redes prestacionales. La configuración resultante de este proceso fue de grandes grupos empresarios -de origen sindical o asistencial-, actuando en calidad de aseguradores y prestadores al mismo tiempo, compitiendo entre sí para captar a los beneficiarios de OS’s con mayor poder adquisitivo. El mercado de las EMP´s, apoyado por medio de estas maniobras, triplicó su población desde principios de este siglo. Pero la población de OS’s, sean la de origen sindical o las provinciales, son consumidores preferenciales de servicios privados, con lo que el subsector privado ha alcanzado magnitudes del orden del 60% de la producción económica en los escenarios provinciales.
La diversificación de la recaudación deteriora la confiabilidad administrativa y la fiscalización de los recursos tributarios obligatorios de la SeS -tercerizados a menudo a través de seguros voluntarios de EMP’s, que pasan a financiar paquetes de beneficios de distinta naturaleza. La experiencia internacional muestra que sistemas de protección considerados más efectivos (Reino Unido, Canadá, Alemania), se sostienen mediante entes únicos y autárquicos de recaudación, que cuentan con todas las facultades de auditoría de los fondos y los distribuyen según el cumplimiento de normas generales de calidad de los servicios asegurados. En estos casos, los seguros voluntarios complementan o amplían la cobertura obligatoria, pero no la reemplazan. En Argentina la recaudación de las OS’s nacionales es fiscalizada por un ente estatal autárquico (AFIP), para recursos que pertenecen a un extenso número de destinatarios. Por otra parte, las instituciones aseguradoras para las que recauda cumplen al mismo tiempo las funciones de financiación y prestación de servicios, lo que complica aún más su contralor. En los modelos emblemáticos mencionados, en cambio, existe una neta separación funcional y de intereses entre financiación y prestación: los aseguradores se ocupan del mejor rendimiento de su cobertura y, los prestadores, de la mayor eficiencia y calidad de sus instalaciones asistenciales.
Según los procesos de desarrollo descriptos, la garantía de rentabilidad en nuestro país está orientada a ambas funciones -aseguramiento y prestación bajo un mismo interés- de la protección de la población, es decir, a todos les conviene que el sistema gaste más, aunque su sustentabilidad macroeconómica quede comprometida.

Referencias:
1) COMRA: Confederación Médica de la República Argentina; CONFECLISA: Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados; CORA: Confederación Odontológica de la República Argentina; CUBRA: Confederación Única de Bioquímicos de la República Argentina; COFA: Confederación Farmacéutica Argentina.
2) EMP’s: empresas de medicina prepaga.