Los precios relativos de la medicina prepaga parecen el motivo central de los problemas del sistema de salud. Hay un cerrado silencio sobre los problemas verdaderos, los cuales se han agravado fruto de una crisis persistente y una situación macroeconómica que desde hace varios años aumenta el deterioro del nivel calidad y distribución de la cobertura: la atención pública que con reducción de presupuestos hace frente a una cada vez mayor población que busca cobertura en los hospitales públicos, la seguridad social que baja su nivel con la reducción de ingresos, por caída de salarios reales e incremento de costos; la abrupta modificación de precios relativos que usa como variable de ajuste los honorarios médicos; la compleja situación fiscal de clínicas y sanatorios, etc.
Para avanzar en la solución de gran parte de esos problemas resulta fundamental una concepción que comprenda la totalidad del sistema y la clara determinación de responsabilidades de los dis- tintos niveles de gobierno, que no se resuelve exclusivamente en un debate parlamentario, ni con la sanción de una ley, sino que debe ser resultado de un proceso de interactuación de los más variados actores, y de una secuencia de decisiones para construir consenso sobre la dirección de las reformas.
Todos conocemos las dificultades para abordar una solución integral a los problemas de eficiencia y equidad del sistema, en un país con una organización muy acentuada de la autonomía provincial pero muy débil en la definición de prioridades de políticas e instancias coordinadoras. Los desafíos que presenta la provisión de servicios públicos de salud son mucho mayores y de más complejidad que otras políticas públicas.
El estado de salud no depende exclusivamente del acceso a los servicios, el modelo de atención o su forma de financiamiento, existen numerosos factores extrasectoriales que tienen gran incidencia sobre los resultados y que deben ser considerados en el diseño de las políticas, la experiencia internacional muestra que aún países con sistemas de cobertura universal presentan importantes diferencias en los resultados, que tienen que ver con estos factores.
La necesidad de articular sistemas diferentes y brindar soluciones flexibles no responde exclusivamente al reconocimiento de una estructura federal muy difícil de modificar, hay que definir cuidadosamente el papel de los diferentes niveles de gobierno, que debe ser consensuado, y producto de una construcción lenta y persistente que incluya de manera central la cotidiana gestión de los sistemas.
En toda república federal, la Nación, a través de diferentes instituciones, tiene a su cargo la responsabilidad de coordinación y armonización de los sistemas, y la compensación de diferencias regionales, pues en salud pública no es posible sostener que la provisión de salud en una jurisdicción no afecta el bienestar de poblaciones vecinas, por las importantes disparidades entre necesidades y recursos.
Adquiere aquí una especial dimensión como pilar de las políticas sociales compensadoras, el régimen de reparto de fondos entre Nación y provincias, que no ha logrado acuerdos duraderos en las últimas décadas. En la definición de este acuerdo descansa la posibilidad de construir un sistema de salud más equitativo y sustentable financieramente. Los avances hacia una atención pública con mayor grado de descentralización han predominado las ultimas 4 décadas, derivando en 24 sistemas en los que la responsabilidad de la provisión de servicios descansa en los gobiernos provinciales, y atenta con la existencia de un nivel único de cobertura pública.
Las políticas de descentralización deberían estar orientadas a transferir funciones que permitan mejoras en la asignación de recursos, cuidando aspectos de equidad que involucran al sistema en su conjunto, pero el apoyo es débil: un reducido monto de gasto fiscal limitado a programas asistidos que no han sido determinantes del curso de las políticas provinciales, ni contaron con capacidad técnica ni económica a nivel nacional para supervisar el destino de esos fondos.
La paulatina devaluación de la moneda doméstica implica una necesaria revisión de la suficiencia del gasto, pues aun cuando se mantiene un elevado nivel como porcentaje del PBI, la nueva relación cambiaria resulta exigua en términos de insumos, medicamentos y otras tecnologías con costos asociados al tipo de cambio.
La experiencia internacional muestra que no se trata de reformas mágicas de efectos automáticos, sino que involucran significativas modificaciones institucionales que requieren un tiempo de maduración, y de un sendero de reformas, dominado por la confianza mutua, la búsqueda de consensos, la definición de prioridades claras, la articulación en una estrategia de mediano plazo, definir los mínimos comunes denominadores que las jurisdicciones deberán cumplir para contar con la asistencia de la Nación y la integración y articulación del sistema alrededor de la reforma de la atención pública, la promoción de una APS resolutiva, y la construcción de redes de atención.
Las restricciones financieras y la necesidad impostergable de brindar una cobertura homogénea y aceptable a la población sin seguro imponen la búsqueda de una mayor coordinación de los subsectores permitiendo la integración de infraestructura y recursos públicos, privados y de la seguridad social, y el gobierno nacional debe ser responsable de acortar la distancia que separa provincias ricas y pobres respecto de la disponibilidad de recursos y capacitación en materia de atención pública.
Un verdadero federalismo significa respeto por las soluciones que decida cada jurisdicción, sin que la Nación abandone sus responsabilidades, en especial en materia de equidad. Toda reforma no podrá efectivizarse si no se acompaña de un claro mecanismo financiero que asegure la viabilidad de las políticas diseñadas, y allí está involucrada la discusión sobre el federalismo fiscal y el reparto de recursos, que se debería resolver con la sanción de una nueva ley de coparticipación en la cual salud y educación deberían ocupar el lugar central del debate.
Creer que una vez que individuos e instituciones con poder hayan comprendido la gravedad de la crisis y la necesidad de ponerle remedio se darán una palmada en el pecho, reconocerán que están equivocadas y darán instantáneamente un cambio de 180 grados a su conducta, o suponer que cualquier cambio por el mero hecho de contribuir a la equidad solo necesita ser explicado para ser adoptado es una ingenuidad.
Ello implica no verse atrapado por el “se debe... o el hay que hacer”: la mayoría de las cosas que ocurren y las que no, es porque determinados sectores poderosos asi lo quieren. Eso explica la ausencia de soluciones verdaderas. Todo el mundo sabe perfectamente lo que se debería o tendría que hacer. El mejor manejo de la salud no es un problema científico que requiera más investigación y datos, sino un problema político de movilizar apoyos para intervenir contra la oposición del poder de genuinos intereses organizados.