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El tema de seguros constituye un área del conocimiento en el que
las reglas de funcionamiento descansan en mayor medida sobre el
cálculo de probabilidades, constituyendo una disciplina cuya
herramienta más importante la brinda la estadística.
El seguro en sus diversas modalidades tiende a la protección
mediante el pago a unos pocos con la contribución de muchos
expuestos al mismo riesgo. En consecuencia, la esencia del
seguro es la sustitución de la incertidumbre por la certeza. En
orden a ello toda organización aseguradora constituye un
mecanismo para la distribución de las pérdidas ocasionadas por
los siniestros.
Las reglas de funcionamiento de los seguros descansan
fundamentalmente en el cálculo de probabilidades, en tanto que
los riesgos se diferencian en cuanto a su naturaleza. Hay
coberturas en el que el siniestro puede o no producirse, que no
es el caso del seguro de muerte, pero sí lo es cuando se trata
de problemas de salud.
Cuando el riesgo aumenta con la edad y la cobertura debe
renovarse anualmente las primas son crecientes hasta convertirse
en prohibitivas. La alternativa es trabajar con las llamadas
primas niveladas, o sea, que son uniformes año a año y no
incrementadas en razón de la edad que supone un mayor riesgo.
Esta es una característica que los diferencia de los prepagos
médicos toda vez que las cuotas que se perciben con anterioridad
al pago de las prestaciones tendrán a futuro costos crecientes
con la edad, cuyo valor requiere del análisis actuarial del
riesgo prestacional. Este concepto que responde a lo que se
denomina prima de riesgo actuarial no es respetado por el
artículo 17 de la Ley 26.682/2011.
El seguro tiene dos componentes, uno indemnizatorio por el lucro
cesante ante la imposibilidad de trabajar y otro por la
cobertura de la atención médica para restablecer la salud, como
es el caso de las ART, cosa que no sucede en los prepagos.
Los prepagos pueden conformar distintos planes vinculados al
valor de la cuota con igual o distinta cobertura, cuyo valor
depende del grado de libertad que se le otorga al beneficiario o
asociado en el uso de los servicios.
Otro componente es la forma de organizar la provisión de
servicios, desde los más eficientes como lo son los que cuentan
con niveles de atención y médicos de cabecera que administran el
proceso de atención, hasta aquellos de carácter abierto en el
que el usuario toma decisiones de manera independiente y no con
acuerdo del médico tratante. Estos aspectos, organización y
cobertura, son los que toma el actuario en el cálculo de la
cuota.
Lo que habitualmente no queda claro en estos contratos es la
cobertura de la tecnología de alto precio, origen de situaciones
litigiosas para su cobertura, de donde surge la noción de
seguros catastróficos que deberían adoptar los prepagos.
La propuesta de un seguro catastrófico de la atención médica
tiene una estructura simple de beneficios, por la que los gastos
por encima de cierto límite anual se pagarían totalmente para
todas las enfermedades. Este enfoque se basa en el supuesto de
que la enfermedad de alto costo ataca a los individuos al azar,
representa una fracción pequeña de los recursos totales y gran
parte de esos gastos no puedan ser controlados ni por el
paciente, ni por la organización que le da cobertura.
Si bien la noción de seguro catastrófico surge a raíz de los
costos aplastantes de la tecnología médica para los accidentes,
enfermedades graves y hospitalizaciones muy prolongadas, se
dispone de evidencias que al respecto refieren percepciones
cerradas que merecen ser señaladas:
1) Los gastos médicos se encuentran concentrados en una pequeña
fracción de pacientes. Aunque los de mayor edad representan el
40% de los pacientes de alto costo, hay un patrón similar en
cada cohorte de edad, como las enfermedades congénitas no
letales. Surge también de las estadísticas que para el 1% de las
personas de alto costo de la población, en un año, crecen a una
tasa del 5%. Por lo tanto estos casos están recibiendo
tratamientos que se incrementan en términos absolutos y
relativos.
2) Las enfermedades de alto costo tienen una naturaleza
longitudinal y rara vez episódica. En un estudio realizado en 5
hospitales, el 10% de las enfermedades de alto costo tratadas en
un año se clasificaron en cuatro categorías:
2.1 – De costo intensivo (TI).
2.2 – Estadía prolongada.
2.3 – Admisiones repetidas.
2.4 – Combinaciones de esas categorías.
3) La tecnología médica no siempre es la fuente primordial del
costo. El gran volumen de recursos convencionales, a menudo
simples, utilizados antes que se apliquen las nuevas
tecnologías, contribuye de manera importante en el costo de la
atención.
4) Las complicaciones durante el tratamiento es otra de las
cusas importantes que afectan el costo de la atención.
Bibliografía:
Lic Cristina T. Meghinaso. Seguros de Salud.
ISALUD. 2001
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