Desde el comienzo de su gestión, el actual Gobierno manifestó explícitamente que la responsabilidad primaria de los servicios sociales -en particular Salud y Educación correspondía a las provincias. Algunas voces se levantaron escandalizadas, como si hubieran recibido una carga inesperada, aunque todos sabían que desde 1853 la Constitución Nacional asignaba a las provincias estas atribuciones.
En lo relativo a Salud, vale la pena imaginar ahora el panorama sanitario de entonces: las provincias eran 14 y no 24; las actuales provincias de Formosa y Chaco ocupaban lo que había sido el Chaco Boreal del Paraguay, y La Pampa estaba integrada a los “territorios nacionales” de la Patagonia. El de Los Andes, que ocupaba la Puna de Atacama y cuya capital era San Antonio de los Cobres, fue creado por Roca en 1900, y la misma conducta se tuvo con Chaco y Formosa. Durante el gobierno de Perón, todos esos territorios fueron constituidos como provincias, excepto el de Tierra del Fuego, Malvinas e Islas del Atlántico Sur, que fue provincializado por Menem. La reforma constitucional de 1994 asignó definitivamente estas facultades a las 23 provincias existentes y le dio autonomía y rectoría sanitaria a la actual CABA. Según distintos datos, en la 1a mitad del Siglo XIX había 5 hospitales: dos en Buenos Aires -uno de hombres y otro de mujeres-, y otros 3 en Córdoba, Mendoza y Salta. No es difícil suponer que el resto de los recursos asistenciales eran tiendas de campaña, durante las batallas por la Independencia y los enfrentamientos entre los caudillos.
Actualmente las 24 jurisdicciones tienen a su cargo la casi totalidad de los más de 1.300 establecimientos públicos con internación y de los 9.000 centros ambulatorios, cuya administración la mayor parte comparten con los municipios. Estas instalaciones dependen del respectivo Ministerio de Salud, en base a un presupuesto provincial, que en general no maneja el ministro de Salud, sino el de Hacienda y el propio Gobernador. Es decir, el área sanitaria tramita los recursos y gastos presupuestarios, pero la liquidación final se concreta a través del área económica. En consecuencia, las facultades de la autoridad local de salud se limitan a la administración de los servicios públicos, los programas preventivos y la ejecución de algunos planes asistenciales con financiamiento nacional. También intervienen en los conflictos salariales del personal de los nosocomios estatales, y en diversos problemas institucionales con corporaciones profesionales. Según el potencial productivo de cada jurisdicción, los usuarios de los servicios están integrados por habitantes sin cobertura, población de bajos ingresos y trabajadores informales, que pueden alcanzar entre el 30 y el 60% del total.
En una proporción inversa, las provincias con menores emprendimientos productivos y/o mayor apoyo federal, suelen sobredimensionar el empleo público, por razones políticas y de alivio del desempleo. Estos trabajadores del Estado y sus familias acceden a la cobertura de la Obra Social provincial (OSP), por lo que las menos desarrolladas tienden a tener una mayor proporción de beneficiarios. Las 24 OSP’s tienen distintas estructuras jurídicas del fuero local y diferentes normas de cobertura, pero lo común a todas ellas, es que la máxima autoridad es designada por el Gobernador y no depende del Ministro de Salud. Compartiendo una conducta habitual en los trabajadores formales, los empleados públicos prefieren concurrir a establecimientos privados -incluso el personal de nosocomios estatales-, aunque la calidad técnica de la atención sea superior en los hospitales públicos, que es donde adquieren experiencia los profesionales que después consultan en privado. De modo que la articulación sinérgica OSP/servicios privados, queda fuera del alcance político de la autoridad sanitaria. El conjunto de las 24 OSP’s cubren alrededor del 16% -unos 7,2 millones- de los habitantes del país.
A esta ponderación de las coberturas provinciales, debe agregarse que los jubilados y pensionados -ya sea por aportes formales o por acogerse a moratorias- son beneficiarios obligatorios del PAMI (o INSSJP), que pertenece a la jurisdicción nacional y queda fuera de la órbita provincial. La población de adultos mayores y sus familias, que cubren amplios padrones de afiliados en todas las provincias, determina que el PAMI se comporte en cada mercado local como un prioritario comprador de servicios. En el orden nacional esos beneficiarios constituyen alrededor del 11% de la población del país, es decir, unos 5,2 millones de habitantes. Según la distribución provincial de las contrataciones, sus afiliados son usuarios de servicios públicos y privados, pero estos últimos tienen una preferencia significativa. En consecuencia, la OSP y el PAMI constituyen grandes financiadores de servicios de salud. Las Obras Sociales (OS’s) sindicales, reguladas por la jurisdicción nacional, aunque en conjunto constituyen el mayor segmento de afiliados (36% para 290 entidades), no tienen tanta significación en estos territorios, debido a su fragmentación. Por otra parte, muchas ofrecen planes superiores a sus afiliados de mayores ingresos, a través de acuerdos con la Medicina Prepaga. En cada escenario provincial, la actividad económica que gestiona el sector privado puede variar entre el 40 y el 70% del mercado de atención médica.
Para que las autoridades de salud provinciales ejerzan la conducción del sistema local de salud, deberían concentrar la regulación y contralor del conjunto de las actividades sanitarias que ocurren en su territorio, así como los resultados epidemiológicos en la población que las recibe. Estos atributos no necesariamente significarán una mayor asignación económica, sino un conjunto de decisiones que permitan articular los recursos existentes. Conviene revisarlas:

• Gestionar los establecimientos públicos como empresas de servicios, dotándolos de personería jurídica, estatuto, régimen específico de personal, plan anual de inversiones y fiscalización diferida, formando redes con los servicios privados.
• Administrar la OSP como compradora mayoritaria de servicios, con facultades para regular la red de prestadores, incentivar criterios de calidad y orientar la conducta prescriptiva de las especialidades.
• Avanzar del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda, mediante cobertura federal de salud o un seguro provincial, asegurando a los usuarios de los servicios públicos y asignando una parte de la facturación a inversiones de capital.
• Implementar la cobertura de población sin capacidad contributiva, identificando los carentes de cobertura, implementando la facturación de las prestaciones públicas y posibilitando su acceso a servicios privados.
• Provincializar la administración de servicios del PAMI, logrando una mayor regulación de los prestadores privados y concentrando la mayor parte de las finanzas del sistema, junto con la OSP.

No es un camino sencillo. Requiere voluntad política de los actores locales, conocimiento de la operatoria del sistema y la decisión nacional de volcar el centro de gravedad de la gestión sanitaria hacia las provincias.