Muchos sistemas de salud, en las Américas, resultan poco eficaces para mejorar o mantener la salud de la población, que es consecuencia de conductas y estilos de vida, el ambiente, la genética y, solo, por último, el propio sistema.
Ese discurso fue puntualizado en Alma-Ata, que planteó que la conquista del más alto nivel de salud exige de la intervención de otros sectores sociales y económicos; que la población tiene derecho y deber de participar en la planificación e implementación de las acciones de salud, y fue confirmado por la Carta de Ottawa postulando dos ejes: la APS como estrategia y la implementación de políticas saludables basadas en la promoción y prevención.
Pese al aparente acuerdo en ese discurso, los sistemas continuaron predominantemente con modelos curativos y hospitalocéntricos, y las reformas de salud de los noventa, de corte más económico que sanitario, en su mayoría buscaron contener el gasto. Pero los costos continuaron creciendo, porque la cantidad de prestaciones aumentó; en algunos casos, como resultado de su propia eficacia: brindaron respuestas adecuadas a las necesidades de la población, que vive más y demanda prestaciones más caras y por más tiempo.
Así, desde fines de los ochenta, el esfuerzo se centró en reformar los sistemas debido a que cada vez resultan más caros y con rendimientos sanitarios decrecientes. La OMS cedió protagonismo a los organismos de crédito internacional, y se plantearon reformas de los sistemas y servicios, o transformaciones más o menos amplias, que introdujeron cambios en la definición del derecho a la salud, la estructura de poder sectorial, las bases financieras, y la organización de los modelos de atención.
Estas reformas se apoyaban en la premisa de la fuerte ineficiencia del Estado en la provisión de servicios y la búsqueda de incentivos de mercado para lograr una relación más adecuada entre oferta y demanda, más que en la promoción, prevención y combate a enfermedades prevalentes.
Durante los últimos veinte años todos los países iniciaron reformas con propuestas diferentes, desde la preocupación en extender la cobertura y garantizar niveles equitativos de acceso y prestación, además de un mayor control sobre los costos, y aún cuando los sistemas imperantes fueran diferentes terminaron en propuestas muy homogéneas, con eje en la mancomunación de fondos, modelos de atención basados en la APS y redes integradas de servicios de salud, con participación público-privada.
La tendencia más acentuada en la definición de las fuentes de financiación de los sistemas consiste hoy en el abandono del financiamiento de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes. En los modelos de atención, se trata la dimensión técnica más específica, que expusimos más arriba, y se establece la organización y división del trabajo médico. En el modelo de gestión se definen las prioridades del sistema, las decisiones que deben ser tomadas desde la conducción, quién las toma, cómo se toman, y se definen los principios y valores que lo guían.
Formular políticas de salud implica decidir que rol desempeña el Estado en salud. Como el proveer información para mejorar las decisiones, dirigida a los consumidores (la publicidad de los riesgos del hábito de fumar, la educación para la salud, la advertencia sobre efectos colaterales o substancias tóxicas, o la información de las listas de espera que hay en los hospitales), a los proveedores de atención (los derechos de los asegurados), y también difundiendo información sobre los patrones de enfermedad y los efectos y riesgos de los procedimientos médicos.
O establecer las condiciones bajo las cuales se practicarán las actividades de salud, fijando las pautas para el ejercicio de las profesiones médicas, o acreditando a los hospitales. En términos más generales, los gobiernos pueden influenciar la actividad privada de la atención médica, combinando la regulación con algunos incentivos financieros para equilibrar los costos, pero sin financiación pública (la modulación referida en las funciones esenciales de salud pública).
La regulación estatal es común en la industria del seguro, la importación de equipamiento y medicamentos, y en la protección de la calidad de los alimentos. También se financia la prestación de servicios, sean brindados en instalaciones públicas o no, involucrando, el pago de prestaciones en seguros o la oferta de servicios para toda la población, a través del presupuesto público, con instalaciones de propiedad pública y personal de esa administración.
Cuando se decide financiar los servicios de salud con fondos públicos, se presenta la disyuntiva de sí proveerlos a través de instalaciones propias o pagar a privados para que los suministren, y las incógnitas son: ¿es más económico producir algo que comprarlo a un proveedor externo?, y las dificultades de hacer cumplir los contratos y evitar el fraude en el trato con los proveedores.
También se dictan normativas, para exigir que individuos o instituciones hagan algo; mandatos usualmente especificados por ley, que luego se bosquejan por la regulación, como los que estipulan que los empleadores contribuyan con fondos de la seguridad social para otorgar cobertura a sus empleados o cubrir un conjunto explícito de prestaciones médicas para la población asegurada.
Asimismo, pueden imponer mandatos a los individuos, por ejemplo, exigiendo que los chicos que ingresan a la escuela estén inmunizados. Regular un mercado es corregir sus fallas, en general a través de normas e incentivos. Sin embargo, en salud, con frecuencia los organismos reguladores no son los únicos que establecen las normas a ser cumplidas, y las funciones de dictar normas y financiar pueden superponerse o existir en forma independiente.
Por ejemplo, cuando el Poder Legislativo sanciona leyes que obligan a brindar determinada cobertura, introduce deberes no solo para los financiadores de dichos servicios sino para los organismos de control, y en muchos casos complican su actividad, si las leyes no contemplan las fuentes de financiación para las prestaciones que exigen.
La demanda de un bien es función de las preferencias de sus consumidores y del precio con que es ofrecido en el mercado, pero en salud esto no es como en cualquier otro mercado. Kenneth Arrow decía que “los mecanismos habituales por los cuales los mercados aseguran cantidades y calidades de los productos no tienen grandes implicancias en el sector salud”.
Pareciera que, la gobernabilidad de un sistema de salud (y el logro de su sostenibilidad financiera), no pasan por desregular o facilitar la libertad de elección, sino por lograr un rol inteligente (e indelegable) del Estado.
El abandono de esta función se traduce en graves consecuencias: los servicios de salud resultan cada vez más caros; enfermedades que deberían estar erradicadas atacan con más fuerza; el uso irracional de medicamentos se constituye en una dañina epidemia, y lo más grave: la persistencia de morir de acuerdo con el código postal puede continuar siendo una mancha humillante para nuestra democracia.