En la Argentina, el Poder Judicial ha establecido límites al derecho a la cobertura de salud a través de diversos fallos que buscan equilibrar los derechos individuales con el interés general, los recursos disponibles y las obligaciones de los sistemas de salud.
La Corte Suprema fijó su postura en diversos fallos entendiendo que los reclamos de cobertura médica deben ser proporcionales a las necesidades y recursos del sistema de salud. Esto implica que el derecho a la salud no puede interpretarse como ilimitado, especialmente en casos donde los costos pueden comprometer la sostenibilidad del sistema.
El Máximo Tribunal se expidió en causas en donde se discutía el alcance de la cobertura de medicamentos o tratamientos experimentales que no estén aprobados por la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) o que no cuenten con evidencia científica suficiente.
A estas causas, se le suma el reciente fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en la causa “L., M. y otros c/ OSDE y otros/Prestaciones quirúrgicas” que invita a reflexionar sobre el alcance del derecho a la salud, las limitaciones del sistema de seguridad social argentino y el papel del Poder Judicial en la protección de derechos constitucionales. Este caso, que involucró la solicitud de cobertura de un procedimiento quirúrgico en el extranjero, expone nuevamente las tensiones entre el acceso a derechos fundamentales, la razonabilidad de los costos y la interpretación de las normativas aplicables.
En esta nota, analizaremos los aspectos más relevantes del fallo, desde una mirada jurídica, pero poniendo énfasis en cuestiones éticas y sociales que subyacen en esta decisión, y los desafíos que enfrenta el sistema de salud argentino en casos complejos como este.
El fallo mencionado surge como consecuencia de la solicitud de cobertura requerida por los progenitores de un menor de edad, diagnosticado con agenesia de arteria pulmonar derecha, una condición catalogada como enfermedad poco frecuente.
Los padres del niño interpusieron un amparo judicial a fin de obtener por parte de su obra social (OSDE) y la Caja de Seguridad Social para Escribanos, la cobertura de una intervención quirúrgica a realizarse en el Boston Children’s Hospital (BCH), esgrimiendo que no existían otras alternativas terapéuticas viables en la Argentina.
La Cámara Federal de Apelaciones de La Plata falló inicialmente a favor de los demandantes, destacando la urgencia del caso y el carácter fundamental del derecho a la salud. Sin embargo, la Corte Suprema revocó esta decisión, basándose en que los financiadores ofrecieron alternativas locales que no fueron adecuadamente consideradas por la instancia inferior.
El análisis de este fallo debe partir de las normas vigentes que regulan el derecho a la salud y las prestaciones sociales en la Argentina:

1. Constitución Nacional (CN):
Art. 14: derecho a la salud como parte del derecho a trabajar, aprender y vivir dignamente.
Art. 75 inc. 22: incorporación de tratados internacionales que garantizan el acceso a la salud, como la Convención Americana sobre Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
Art. 19 y 28: límites razonables al ejercicio de derechos, siempre que no se altere su sustancia.

2. Ley N° 24.901: regula las prestaciones básicas de habilitación y rehabilitación a favor de personas con discapacidad, estableciendo que estas deben realizarse en el país, salvo excepciones justificadas.

3. Ley N° 26.689: promueve el cuidado integral de personas con enfermedades poco frecuentes, priorizando la detección temprana y el tratamiento adecuado. No obliga explícitamente a financiar procedimientos fuera del territorio nacional.

4. Tratados Internacionales:
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12): derecho al más alto nivel posible de salud física y mental.
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad: garantiza que las personas con discapacidad puedan acceder a servicios de salud sin discriminación.

El fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación:

La Corte Suprema destacó la importancia del derecho a la salud como un derecho de raigambre constitucional, pero subrayó que este no es absoluto. Argumentó que las prestaciones deben ajustarse a las normativas y que el sistema de salud tiene limitaciones de recursos que no pueden ser ignoradas.
Hizo especial hincapié en la razonabilidad de la cobertura, y concluyó que la cobertura en el extranjero no era imprescindible, ya que las demandadas ofrecieron alternativas locales viables. Este razonamiento se basó en informes médicos y pericias que indicaban que la intervención podría realizarse en instituciones argentinas como la Fundación Favaloro o el Hospital Italiano.
El tribunal sostuvo que la sentencia previa fue arbitraria al desestimar pruebas y argumentos que acreditaban la idoneidad de los centros locales para realizar el procedimiento. En este punto resaltó la contradicción de la Cámara, quien sostuvo que los demandados no aportaron pruebas que acreditasen que la práctica podía ser llevada a cabo en el país ni que ello conllevaría costos mucho mayores, pero al mismo tiempo desestimó la producción de prueba ofrecida por las Entidades.
La decisión también tuvo en cuenta la sostenibilidad económica del sistema de salud, señalando que obligar a financiar procedimientos costosos en el extranjero podría poner en riesgo a otros beneficiarios.

Cuestiones éticas y sociales

El caso plantea importantes dilemas éticos y sociales relacionados con el acceso a derechos fundamentales y la distribución equitativa de los recursos.
Si bien el derecho a la salud es un pilar esencial de los derechos humanos, su ejercicio no puede desestabilizar el sistema de salud en su conjunto. ¿Es justo que se prioricen tratamientos costosos en el extranjero para un individuo cuando esos recursos podrían beneficiar a múltiples pacientes en el país?
Este caso pone de manifiesto las desigualdades en el acceso a tratamientos de alta calidad, que muchas veces dependen del poder adquisitivo o la capacidad de litigar de los pacientes.

Implicancias del fallo para el sistema de salud

El fallo tiene repercusiones significativas para el sistema de salud argentino:
Por un lado, sienta un precedente jurídico, ya que podría limitar futuros reclamos de cobertura para tratamientos en el extranjero, fortaleciendo la posición de las Entidades proveedoras de coberturas médicas, sean obras sociales o de medicina prepaga.
Otro aspecto relevante es atender la sostenibilidad económica y financiera de las Entidades. Al priorizar tratamientos locales, que en principio redundan en menores costos, no solo se protege la estabilidad económica de las instituciones que brindan servicios de salud, sino también se garantiza la cobertura del resto de la población beneficiaria.
Finalmente cabe agregar que este tipo de decisiones fortalecen la confianza de los usuarios en los prestadores locales, una especie de certificación de calidad de los tratamientos disponibles en el país, para evitar futuras controversias.
Como conclusión de lo resuelto en el fallo “L., M. y otros c/ OSDE y otro” podemos señalar que se evidencia un esfuerzo por equilibrar derechos fundamentales y limitaciones prácticas. Si bien es comprensible la decisión de priorizar la sostenibilidad del sistema, evaluando alternativas médicas de similares características y calidad, también deja una sensación de insatisfacción para quienes consideran que el derecho a la salud debe ser absoluto.
Dejando de lado el análisis puntual del fallo y abordando la cuestión desde una perspectiva más amplia, sobre todo si tenemos en cuenta que nos encontramos en un contexto de evolución acelerada de las tecnologías sanitarias, podemos concluir que estas innovaciones, enfrentan una barrera crítica: el acceso limitado debido a la falta de financiamiento por parte de los proveedores de salud.
En un mundo globalizado, es imperativo que la jurisprudencia no solo se enfoque en garantizar la cobertura, que en la mayoría de los casos parece estar disponible en la actualidad, sino también que el abordaje sea integral, cuidando los recursos existentes, atendiendo las demandas de los beneficiarios, pero que también protegiendo a aquellos que lo necesiten en el futuro.
Para que el sistema de salud sea sostenible en el tiempo tenemos que articular las tres patas de la mesa de modo balanceado: prestación, tecnología, financiamiento.
Es sabido que estos “límites” a la cobertura integral de salud, establecidos por el Poder Judicial, buscan garantizar que el sistema de salud sea sostenible, mientras se intenta proteger el derecho a la salud de las personas bajo criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
Habrá que seguir mejorando las herramientas técnicas disponibles que tienen los magistrados para apoyar sus decisiones, sobre todo si tenemos en cuenta que la judicialización sigue siendo, en muchas ocasiones, un elemento que produce un desbalance entre el derecho a la integralidad de la cobertura de salud y el financiamiento y sostenibilidad del sistema

 

(*) Exgerente Operativo de Subsidios por Reintegros de la Superintendencia de Servicios de Salud.