La aceleración inflacionaria argentina (y vamos por la..., perdimos la cuenta)

La historia argentina desde 1945 está plagada de procesos inflacionarios. No se trata de un problema que caracterizó a un gobierno en particular. Es un problema que permeó a todos los gobiernos de todos los colores políticos. En la historia argentina hubo gobiernos peronistas, radicales, militares, más recientemente alianzas como Frente para la Victoria, Cambiemos, Frente de Todos, y todos tuvieron como “política de Estado” la inflación.
Está tan lejos de la animosidad afirmar que la inflación es transversal a todos los colores políticos que en la historia argentina hay ejemplo de sobra. Hubo gobiernos peronistas que cayeron en hiperinflación (1975) y que a su vez erradicaron la inflación (1991-1999); gobiernos radicales que lograron controlar la inflación (1963-1967; 1985-1986) y cayeron en hiperinflación (1989); sin entrar en las alianzas actuales que terminaron por generar un nuevo emergente político en la Argentina que es el partido libertario que llegó a la presidencia de la Nación como primera experiencia libertaria de gobierno del mundo. Su consigna central: erradicar definitivamente la inflación de la Argentina. Esto demuestra que la inflación -para ponerlo en términos epidemiológicos- es una enfermedad crónica y la principal dolencia de la Argentina.
Esta introducción viene a colación de que el presente estudio analizará el impacto de la última aceleración inflacionaria que golpeó a todo el país, pero con particular virulencia al sector de la medicina privada la cual, además del flagelo inflacionario, sufrió el flagelo de la pandemia de la que todavía no se recuperó. Se presenta también un análisis histórico de las estrategias de supervivencia que los prestadores médicos privados aplicaron para poder seguir estando a flote y una agenda de políticas públicas para su recuperación en la nueva Argentina que el gobierno libertario propone.

Inflación postpandemia

El Gráfico 1 presenta la evolución del Índice de Precios al Consumidor (IPC) y un conjunto de precios de módulos de prestaciones médicas que recaba y actualiza de forma permanente la Comisión de Administración de ADECRA+CEDIM. El período que abarca corresponde a enero 2020, justo antes de que se desatara la pandemia, hasta junio 2024.
Dicho gráfico muestra la desaceleración que tuvo el IPC producto del confinamiento coercitivo que sufrió la población en el 2020 y la más fuerte desaceleración que tuvieron los módulos de la medicina privada producto del virtual congelamiento de precios sufrido por la medicina privada en el 2020.
A partir de enero 2021 hasta marzo 2022, el IPC se recupera y se vuelve a colocar en un valor de 50% interanual que tenía en enero 2020, antes de la pandemia. Los precios de los módulos también fueron se recuperando, aunque a una velocidad menor que la aceleración del IPC.
A partir de abril del 2022, pasada la segunda ola del COVID, la actividad económica busca su total recuperación de la pandemia lo que llevó –por la displicencia fiscal y monetaria del Estado– a que la inflación general medida por el IPC se re acelere hasta llegar a marzo del 2023 con una inflación interanual del 100%. La medicina privada, adaptada a la aceleración inflacionaria, acompañó esta aceleración con el precio de los módulos y logró hacerlo al mismo ritmo a la inflación general.
A partir de abril del 2023, la inflación vuelve a experimentar otra aceleración que ya toma por sorpresa y/o sin suficiente fuerza negociadora a los prestadores médicos privados haciendo que el precio de los módulos se acelere también, pero por detrás del IPC.
Se llega una situación en la primera mitad del 2024 donde el precio de los módulos está algo por encima del nivel del IPC tomando como base de partida enero 2020. El tema es que la carrera ha sido desigual. Toda vez que en el Gráfico 1 las barras son más altas que la línea, los precios de los prestadores médicos privados corrieron por detrás de la inflación general (IPC).

Los costos médicos

Los costos de producir atención médica tuvieron un derrotero parecido más a la inflación que a los precios de los módulos. El Departamento de Estudios Económicos de ADECRA+CEDIM lleva un monitoreo trimestral de los costos de producir atención médica con su Índice de Precios de Insumos de la Atención Médica. Agregando este Índice de costos de atención médica al gráfico anterior se obtiene el Gráfico 2.

Allí se observa cómo los costos de producir atención médica (salarios, insumos médicos, insumos no médicos, servicios públicos e inversiones) van en sintonía con el IPC y un poco por encima. Lo cual se traduce en que los costos marchan consistentemente por encima del precio de los módulos. En otras palabras, los prestadores médicos institucionales vivieron y siguen viviendo con la línea de flotación de los costos por encima de la cabeza (pérdidas económicas).
La pregunta que todos se hacen a esta altura es cómo se logra sobrevivir con pérdidas económicas sistemáticas. La respuesta pasa por identificar los tres tipos de resultados que tiene toda institución. Estos resultados son: a) los resultados monetarios de caja; y b) los resultados económicos devengados; y c) los resultados intangibles.
Los resultados monetarios de caja son los usualmente más utilizados y surgen de la diferencia entre los flujos corrientes de entrada de dinero menos los flujos salientes de gasto. Este resultado equilibrado o positivo es el que permite la sobrevivencia de la institución, pero no la sustentabilidad de largo plazo. La sustentabilidad se logra con el resultado económico que tiene en cuenta no sólo los flujos de entrada corriente de dinero sino también los derechos de cobro y no solo los flujos salientes de gasto sino también las obligaciones de pago que todavía no se efectivizaron; en otras palabras, es el balance de la institución considerando activos, pasivos y patrimonio neto. Los resultados intangibles son los reputacionales que están determinados por la calidad en la producción del servicio, la calidad de los servicios otorgados y el prestigio de la marca.
El sistema privado de salud en la Argentina logra sobrevivir porque desarrolló habilidades para estabilizar la ecuación de los resultados monetarios de caja, pero tiene claramente comprometida la sustentabilidad por el lado de los resultados económicos. Esto se detecta palpablemente con el fin de la emergencia sanitaria que se prolongó desde el año 2002 postergando la exigibilidad de las deudas impositivas de las instituciones de salud. Finalizada la emergencia, las deudas impositivas se hacen exigibles y quedó al desnudo la endeblez patrimonial de muchas instituciones privadas de salud. (1) Lo mismo ocurre con los pasivos contingentes crecientes que se producen con la acumulación de antigüedad de la planta de personal. Estos compromisos no se manifiestan en el resultado monetario de caja hasta que se hacen exigibles cuando llega el momento de la desvinculación laboral.
Los resultados intangibles son todavía más difíciles de exteriorizar mientras son positivos y se exteriorizan cuando son negativos. El paciente no percibe la calidad en el pro- ceso de atención médica y del resultado cuando es buena, en cambio, sí la percibe cuando se deteriora. Hacer “cerrar” la ecuación monetaria de caja muchas veces induce (casi involuntariamente) a ahorrar adquiriendo insumos de inferior calidad, sobre exigiendo al personal, obviando algunos procesos no vitales de la atención médica, etc. El paciente no detecta estas acciones tendientes a “cerrar” la ecuación de caja. Las detecta cuando las sufre en las demoras en su recuperación, en las demoras para la atención o el destrato por parte del personal. La búsqueda del equilibrio de caja muchas veces conlleva a resultados intangibles negativos. Siendo estos últimos de carácter claramente reputacional, afectan la imagen y la marca siendo luego costoso de revertir.
En conclusión, la sobrevivencia de los prestadores médicos privados se dio por sus habilidades para equilibrar la ecuación del resultado monetario de caja. Pero la mayoría tiene una situación patrimonial endeble producto de la acumulación sistemática de resultados económicos negativos. Muchos prestadores, incluso, logran con algunos resultados de caja positivos expandirse, hacer obras de mejoramiento de la institución e invertir en su imagen; es decir, buscan proteger sus resultados intangibles positivos.
Se produce así la paradoja de la sospecha: los prestadores privados de la salud alertan y peticionan ante diferentes autoridades de gobierno nacional, provincial y municipal de manera directa y a través de los medios de comunicación sobre la falta de recursos en la salud privada, pero reciben como respuesta que cómo puede ser que falten los recursos cuando tal prestador está construyendo un nuevo edificio o tal otro prestador construye en un country o un barrio acaudalado. La situación no es necesariamente contradictoria. Hay prestadores que con excedentes de caja invierten en reputación sin mejorar la sustentabilidad económica endeble de sus balances.

El pilar de la ecuación de caja: la ocupación

Una variable central en la sobrevivencia de los prestadores privados de la salud es la ocupación de la capacidad instalada. La medicina privada es una actividad de alto gasto fijo. La dotación de médicos, enfermeras, mucamas, personal de apoyo, insumos médicos y equipamiento médico en funcionamiento (muchos de alta tecnología como la terapia intensiva o la imagenología) que requieren ser mantenido operativos, independientemente de si están en uso o no, representan entre el 70% - 80% del gasto operativo corriente de un prestador médico. Por esta razón, tener capacidad instalada desocupada es una fuente muy desestabilizante de pérdidas monetarias. De esta forma, la tasa de ocupación es el principal indicador del flujo de entrada monetaria que sostiene la ecuación de caja.
Por esta razón, el resultado monetario de caja de una institución depende decisivamente de lo más próximo que se pueda estar al 100% de la ocupación. La Comisión de Directores Médicos de ADECRA lleva un relevamiento de la tasa de ocupación de un conjunto de instituciones asociadas que permiten ir haciendo el monitoreo de esta importante variable de sostenibilidad del resultado de caja de las instituciones (Gráfico 3).

En el Gráfico 3 se suma a las series estadísticas que se viene analizando, la evolución del porcentaje de ocupación de las instituciones representadas en la Comisión de Directores Médicos de ADECRA+CEDIM. Es interesante observar lo sucedido en el 2020 durante la pandemia. Al hecho de que los costos médicos estaban por encima de los precios de los módulos se sumó la fuerte contracción de la ocupación (llegó al 70% en junio 2020 cuando todavía no se había producido la 1° ola de COVID y la población estaba encerrada) lo que conllevó obligadamente a las instituciones de salud privada a sostenerse con los subsidios directos del Estado (ATP - REPRO, un programa de subsidios al salario del gobierno).
Con el desconfinamiento parcial de finales del 2020 y principios del 2021 la tasa de ocupación se recupera, sin llegar al 95%, operando como una bocanada de oxígeno financiero para las instituciones. A mediados del 2021 ataca la 2° ola de COVID donde las instituciones llegaron a estar desbordadas en las áreas de cuidados críticos, pero por las medidas de distanciamiento de pacientes la tasa de ocupación estuvo lejos de la óptima (alrededor del 88%). Esto fue una importante fuente de estrés financiero en las instituciones privadas de salud.
En el 2022 la ocupación subió a cerca del 98% lo que permitió a las entidades recuperarse financieramente sumado a que los precios de los módulos tendieron también a recuperarse colocándose más en sintonía con los costos de producir atención médica. Fue un período de relativo alivio luego de dos años muy difíciles (2020 y 2021) de incertidumbre respecto a la capacidad de respuesta médica ante la amenaza del COVID, de estrés financiero por las bajas tasas de ocupación y de costos que no dejaban de estar por encima de los precios de los módulos que el gobierno no desistía en sus intentos de mantenerlos congelados.
El descanso duró poco porque en el 2023 se re acelera la inflación, adoptando una espiralización muy riesgosa que amenazaba con hiperinflación, con el consiguiente impacto sobre los costos y el retraso en los precios de los módulos; más el agravante de la caída en la tasa de ocupación que, si bien no cayó por debajo del 90%, sumó estrés financiero en un momento nada propicio. Otra vez las dirigencias y los mandos medios de los prestadores médicos privados fueron colocados bajo fuerte presión ante la escasez monetaria para mantener las operaciones médicas en funcionamiento.
En la primera mitad del 2024, la inflación se desacelera, el crecimiento de los costos de atención médica también se calma y los precios de los módulos muestran una tendencia a la recuperación, pero no llegan a alcanzar la curva de los costos manteniéndose por debajo. De todas formas, el hecho de que la inflación y los costos ceden y que cabría esperar con ello la recuperación también de la tasa de ocupación, es factible esperar que en la segunda mitad del 2024 la recuperación en el precio de los módulos se mantenga y cierren un poco más la brecha con los costos. Sin embargo, las encuestas prestacionales del tercer trimestre 2024 (aún en desarrollo) muestran un estancamiento y tendencia a la disminución de la tasa de ocupación general y de áreas cerradas para la mayoría de las instituciones prestadoras de servicios de salud.

El Índice de sustentabilidad de ADECRA+CEDIM

Combinando la evolución real del precio de los módulos respecto al IPC y la tasa de ocupación se puede obtener un indicador de la evolución de la sustentabilidad de las instituciones privadas de salud. Estos dos factores corresponden a las variables precio y cantidad las cuales determinan la evolución del flujo de ingresos de las instituciones. Cabe aclarar que este Índice de Sustentabilidad no considera el índice de costos porque no se dispone de la variable cantidades de insumos consumidos en la producción de atención médica. Esta es una variable que cada institución administra en función de su organización y la eficiencia en la producción.
En este sentido, el Índice refleja la evolución de la sustentabilidad desde la dimensión de los ingresos. Cuando el índice cae hay una tendencia a la disminución de los ingresos lo cual es una disminución de la sustentabilidad y cuando sube hay una tendencia al aumento de los ingresos que refleja una tendencia a favor de la sustentabilidad. En esta perspectiva, se trata de un índice de tendencia más que de sustentabilidad propiamente dicha.
En el Gráfico 4 se presenta la tendencia que tuvo la sustentabilidad de las instituciones de la medicina privada tomando como punto de partida el 1° trimestre del 2020, justo antes de que se desate la crisis por el confinamiento de la pandemia.

En la primera mitad del 2020 hay una fuerte caída en la tendencia de la sustentabilidad por efecto del desplome en la tasa de ocupación. Hasta marzo 2021 la tendencia de la sustentabilidad se mantiene un 15% por debajo del 1° trimestre 2020 por efecto de la caída en el valor real de los precios de los módulos a pesar de que la ocupación se recuperó. A mediados del 2021 hay una nueva caída de la sustentabilidad porque al efecto negativo de los precios de los módulos se suma una nueva caída de la ocupación producto de la segunda ola de COVID. En el 2022 hay una tendencia a recuperar sustentabilidad gracias a que se recupera la ocupación y los precios que, si bien no se recuperan totalmente, dejan de caer en términos reales lo cual dio cierta estabilidad a la sustentabilidad (aunque se mantuvo por debajo de la situación pre pandemia).
En el 2023 se observa una clara tendencia al deterioro de la sustentabilidad por caída real de los precios de los módulos y de la ocupación, a la vez, tocando piso en diciembre del 2023 con un valor de 77 respecto a 100 en prepandemia. Este fue el momento de máxima tensión y preocupación sufrida en las instituciones privadas de salud. En el 2024 se recupera sustentabilidad gracias a que se desacelera la inflación y los precios de los módulos tienden a recuperarse en términos reales. En este sentido, si se consolidan las bajas tasas de inflación, es de esperar que mejore la sustentabilidad dado que hay espacio para recuperar ocupación (está en el orden del 90% de la capacidad) y recuperar valor real de los precios de los módulos (están todavía 25% abajo respecto a la situación prepandemia). (2)
En resumidas cuentas, la sustentabilidad de las instituciones privadas de salud sufrió mucho durante la pandemia por pérdida en el valor real de los precios de los módulo y caída de la ocupación; tuvo un período de descompresión en el 2022 gracias a la recuperación de la ocupación, pero no tanto de los precios reales que se mantuvieron 25% abajo respecto de la situación prepandemia; el 2023 fue aciago por la combinación de caídas en el valor real del precio de los módulos y de la ocupación. En el 2024 aparece nuevamente cierta descompresión, pero objetivamente la situación no es mejor que el 2022; de todas formas, el estrés financiero sufrido en el 2023 ha sido tan intenso que volver a la situación del 2022 se siente como un alivio.
Lo que queda claro es que el sistema privado de salud quedó muy golpeado en la dimensión de la sustentabilidad de sus ingresos desde la pandemia. (3)

El deterioro de la sustentabilidad se traduce en caída del salario real

El aspecto más negativo de la tendencia a la pérdida de sustentabilidad financiera es que la caída del salario real del personal de las instituciones privadas de salud se vuelve inexorable. El Gráfico 5 muestra esta cruda realidad. El salario real de la Sanidad tuvo una estrepitosa caída en el 2020 producto del desplome en la sustentabilidad a raíz del congelamiento de precios y la caída en la ocupación. En el 2021, aun cuando las instituciones de salud no recuperaron la sustentabilidad prepandemia, se hicieron denodados esfuerzos para recuperar el valor real de las remuneraciones del personal. Esta situación se pudo mantener en el 2022. Pero en el 2023, la aceleración inflacionaria y la profundización a la caída en la tendencia de la sustentabilidad, llevó a la profunda caída del salario real del personal.

En el 2024, las negociaciones paritarias buscan recuperar el salario real, pero en la medida que dicha recuperación de las remuneraciones no se ajuste al ritmo de recuperación de la sustentabilidad, el aumento del salario real quedará trunco. Esto se observa en el Gráfico 5 en los meses de julio, agosto y setiembre, donde los aumentos son a mayor ritmo que la sustentabilidad y ya se tiende a observar un aplanamiento del salario real.

Propuesta de política

En el proyecto de Presupuesto 2025 el gobierno explicita su intención para los próximos años. Plantea un 2024 que termina con una caída de casi 4% en la actividad económica y una tasa de inflación interanual en diciembre de este año desacelerándose, pero en el orden todavía del 100%. Para el 2025 en adelante proyecta tasas de crecimiento de la economía al 5% anual, una tasa de inflación anual más convergente todavía llegando al 2027 con una inflación de 7% anual y un dólar que se mantendrá apreciado (serían un dólar de $950 a precios actuales). Estas proyecciones están apoyadas en el supuesto de un crecimiento sostenido en el valor de las exportaciones hasta llegar al 2027 a nivel 30% superior al actual. Habrá que ver.
Si estas proyecciones se cumplen, el entorno para la medicina privada será propicio para su recuperación, fundamentalmente por el tipo de cambio bajo que facilitará la inversión en tecnología, mantendrá precios accesibles para los insumos importados y -lo más importante de todo- es que permitirá recuperar el valor real de las remuneraciones del equipo de salud. (4)
Sin embargo, para que las instituciones privadas de salud puedan aprovechar la economía más ordenada para recuperarse necesitan sanearse patrimonialmente. En términos de los tres tipos de resultado analizados, esto implica no solamente vivir de los resultados positivos de caja y reputacionales sino también con resultados económicos positivos y sustentables.
La agenda para el saneamiento patrimonial de las instituciones tiene tres puntos fundamentales: a) saneamiento impositivo; b) saneamiento laboral; y c) saneamiento prestacional.

a) Saneamiento impositivo
La principal amenaza de la gran mayoría de los prestadores privados es la deuda impositiva no resuelta luego de 20 años de emergencia sanitaria y la crónica negativa del Estado a reconocer los créditos de IVA no computables que quedan incrustados en los costos de los prestadores privados por la exención que se otorga a las obras sociales y la alícuota reducida a prepagas.
El saneamiento de los prestadores privados podría instrumentarse consolidando la deuda que los prestadores tienen con el fisco y la deuda que el fisco tiene con los prestadores por acumulación de créditos de IVA no computables. Luego, a los efectos de normalizar la relación tributaria entre el fisco y los prestadores privados en adelante es muy importante dejar establecido un mecanismo permanente de compensación de créditos de IVA contra contribuciones patronales; una propuesta que ya ha sido analizada por las autoridades de turno una infinidad de veces y ha llegado a plasmarse en proyectos de ley -algunos, nunca tratados y otros que fueron perdiendo estado parlamentario. Actualmente, se encuentra para ser discutido en Comisiones de Diputados, el proyecto de Ley “Régimen Especial para el Tratamiento del IVA No Computable para Establecimientos Sanitarios del Sector Privado” Expte. 3454-D-2024, ingresado el 01 de julio de este año.
Otro tema muy importante a resolver de cara a un entorno con una economía más ordenada es el desorden impositivo provocado por las provincias con sus municipios con los impuestos a los Ingresos Brutos, a los Sellos y las tasas de industria y comercio que -al igual que los créditos de IVA no computables- quedan incrustados en los costos de los prestadores. Esta es una agenda más complicada porque depende de cada provincia y cada municipio, aunque a nivel de una reforma tributaria más integral la solución de fondo pasaría por una consolidación de tributos a las ventas nacionales, provinciales y municipales dentro de un IVA unificado. Esto puede parecer irreal, pero no lo es; es el camino que Brasil -país con similares distorsiones impositivas que Argentina- comenzará a transitar a partir del 2025.

b) Saneamiento laboral
Los cambios en la legislación laborales abordados en la sancionada Ley de Bases fueron necesarios, aunque se limitaron a normalizar situaciones irregulares -la principal fue la eliminación de la multiplicación de la indemnización por despido- pero no a modernizar las instituciones laborales para colocarlas a los requerimientos del siglo XXI. La medicina privada todavía se rige por convenios colectivos negociados en 1975 -o sea, tienen 50 años de edad-, nunca adaptados a los cambios de realidades sociales y productivas; y los convenios colectivos más recientes guardan las mismas estructuras rígidas de los viejos convenios.
Sería muy importante que la autoridad laboral nacional dé la opción a las instituciones de salud a optar por salirse del convenio colectivo sectorial para negociar su propio convenio a nivel de empresa o a nivel de grupos de empresas con sus propios trabajadores. La filosofía moderna en materia de instituciones laborales tiende a priorizar los acuerdos individuales y de empresa por encima de los convenios sectoriales. Otra vez, parece irreal pero no lo es; es el camino que Brasil -país con similares distorsiones laborales que Argentina- ya viene transitando desde el 2017.

c) Saneamiento prestacional
Es muy importante dinamizar la institucionalidad de la certificación y la acreditación de calidad. La incorporación de tecnología médica debe tener el objetivo concreto y palpable de mejorar la calidad médica, en lugar de renovar equipamiento con fines meramente comerciales. Para ello, la institucionalidad debe prever que el mercado de la medicina privada remunere de forma diferencial la calidad. Un sistema de atención médica que se precie de dar calidad debe necesariamente que tener instituciones económicas que remuneren económicamente la calidad ya que ésta requiere inversiones e innovación permanentes.

Referencias:

1) Se estima por versiones extraoficiales que hay unas 5.000 instituciones privadas de salud con deuda impositiva que pasa a ser exigible con el fin de la emergencia sanitaria. Y que con el fin de la medida de no embargabilidad dispuesta por Ministerio de Economía, en enero de 2025 no podría hacer frente a embargos judiciales.

2) El análisis de los precios de los módulos es desde el punto de vista económico. Sin embargo, no es menor el aumento del índice de rotación de cuentas por cobrar en el período pos pandemia, así como el incremento en el peso que los débitos prestacionales tienen sobre el total del ingreso.

3) Debe tenerse en cuenta que, en condiciones normales de desarrollo económico, las tasas de ocupación rondan el 80% a 85%. Mantener permanentemente tasas de ocupación más altas lleva al desgaste de las estructuras, equipamiento y capital humano, convirtiéndose en uno de los factores de burnout y de baja de calidad en la prestación del servicio en todas sus aristas, conflictuando la sustentabilidad de las organizaciones.

4) Estadísticamente se observa una correlación negativa entre tipo de cambio real y salario real. Períodos de tipo de cambio real bajo están asociados a salario real alto.
En el caso de la Argentina esta relación inversa es la que siempre genera las dudas sobre la sostenibilidad del tipo de cambio real a nivel bajo ya que, por diferentes causas, la historia mostró que el tipo de cambio cuando fue bajo, lo fue artificialmente.


(*) Departamento de Investigación Económica - ADECRA+CEDIM.