Decía John Rawls, el pensador que reactivó la filosofía política con su libro clásico de 1971 Una teoría de la justicia, que la justicia como equidad es la característica más importante de una sociedad democrática. Que sus formas institucionales de gobierno debieran tenerla como pilar fundamental para legitimar sus funciones. Si partimos de la base de que cada individuo debe ser considerado, respetado y tratado con iguales derechos, no puede permitirse desigualdades acuciantes en materia de salud que mutilan el potencial vital de los ciudadanos.
Una gobernanza responsable que guíe a una gestión eficiente es la condición sine qua non para enmendar un rumbo extraviado en materia sanitaria desde hace décadas. En un contexto social, económico y político, cuanto menos errático y francamente decadente. Definitivamente, las problemáticas son más complejas de lo que a veces se pretende. La situación social de lo que llamamos “pobreza”, por caso, incluye una variedad y amplitud de problemas sociales estructurales que en absoluto se revierten con una mejora en el índice de inflación. No se trata de un simple poder de compra, sino de una estabilidad socioeconómica, de una pertenencia comunitaria, de una proyección de futuro de progreso, de contención familiar, de integración social, de adscripción ciudadana a un país; de acceso a infraestructura básica, de rutinas de cuidado propio y ajenos, de cultural laboral.
El contexto más amplio, global y epocal, se caracteriza por profundas e inciertas modificaciones en los procesos productivos y de consumo, en definitiva, en el hacer y el ser, al que le cabe el mote de Cuarta Revolución Industrial. No importa tanto aquí precisar estos tópicos, pero sí aclarar que nunca se trata de alteraciones unilaterales a partir de una tecnología específica (por caso, la Inteligencia Artificial), sino de una amalgama de tecnologías diversas que hacen sinergia en un espíritu cultural y una dirección económica determinada.
El desafío, a mediano plazo, pero de manera crecientemente perentoria, es diseñar y sostener modificaciones institucionales que ni busquen contener estos cambios de frente en un choque que fatalmente termina en frustración, ni levantar las barreras para dar rienda suelta a un cambio que nunca es espontáneo ni libre. Se trata de dar un cauce adecuado y acompañado, monitoreado, con directrices amplias pero claras con objetivos y alarmas.
Ya se observan múltiples efectos y reacciones como nacionalismos extremos, enfrentamientos internacionales de distinta escala, deterioro social, decadencia cívica y política. Desde la Dirección de la división de las Américas de Human Rights Watch, se han señalado recientemente los retrocesos en calidad democráticas en el mundo y en la región. Frente a ello, hay bastiones que deben servirnos de bollas civilizatorias, anclas de humanidad y de institucionalidad para navegar estas aguas tormentosas. Los derechos humanos, ni más ni menos, los pilares democráticos o republicanos, la solidaridad o fraternidad y una proyección, cuanto menos, de desarrollo económico.
En materia de salud, se sabe que el área padece una dispersión ineficaz que requiere una reforma profunda, pero más que impulsar unilateralmente una reforma que carezca de la negociación suficiente, más valdría comenzar por plantar bandera con organismos que sin grandilocuencia, pero con respaldo político, labren y despejen el terreno para una eventual siembra nueva.
Se impone reconocer aspectos de la realidad, generar ámbitos que los aborden de manera sistemática y profesional, y designar un ente responsable -Gabinete Estratégico de Gestión Operacional- que rinda cuentas (accountability) para guiar políticas públicas de salud. Desde allí, se podrá ir exigiendo mayores cuotas de participación e integración a los actores fundamentales del campo sanitario. Podemos disentir sobre organigramas, atribuciones y alcances del sector público y privado, disputas jurisdiccionales, y hasta, se ve, adscripciones internacionales a la institucionalidad sanitaria global. Pero quién puede negar la importancia vertebradora de un Observatorio Nacional de Salud que compute y analice la realidad de la salud pública, entendida como la salud de la población, y no la administración estatal de una parte de ella.
El deterioro institucional no se soluciona recortando de- pendencias ni limitando atribuciones o liberalizando ventas. La mejora en la calidad institucional se revierte con trabajo y constancia. En esta materia, nuestro país debe mejorar en calidad institucional. Según el ranking de calidad de administración pública de la Universidad de Oxford, nuestro país presenta un pobre desempeño. En nuestra región, Uruguay lidera el ranking con un envidiable puesto 20 entre 120 naciones en el índice anual de la Blavatnik School of Government de la Universidad británica, que analiza 82 métricas agrupadas en cuatro dominios: estrategia y liderazgo, políticas públicas, ejecución nacional y personas y procesos. Chile lo sigue en la región con el puesto 27, Brasil y Colombia en el puesto 32, y Argentina… en el 62.
La decisión de abandonar la Organización Mundial de la Salud (OMS) por parte del gobierno nacional parece apuntar a un chivo expiatorio externo que evita asumir las propias faltas pasadas y presentes en la gobernanza sanitaria. Que la OMS no haya estado a la altura que le correspondía en el manejo de la pandemia del Covid-19 es parte de un debate más amplio, pero la participación en dicho organismo forma parte de adscripciones a tratados internacionales con jerarquía constitucional, por lo que mal puede leerse como imposiciones ajenas a la soberanía nacional.
El concepto de salud global constituye una parte de la salud pública, por lo cual debemos trabajar sobre la realidad y no teorizar sobre la verdad. Resulta infantil, por no decir peligroso, pretender darle la espalda a la columna vertebral de la red internacional sanitaria, que será mejor o peor, pero es la realmente existente. No se puede desertar de la realidad. En tiempos en que además de posverdad se ha empezado a hablar de pos-confianza, hagamos lo posible para no caer en la pos-salud.
Para ello, el norte deben ser las prioridades planteadas con toda claridad: seguimos sin médicos (los hay en términos absolutos, pero no distribuidos de manera racional en especialidades y territorios y disponibilidad de atención equitativa), sin personal de enfermería suficiente y jerarquizado, sin la infra- estructura adecuada, sin los equipos ejecutivos de gestión, y un largo etcétera.
La base indispensable para una adecuada gestión sanitaria a nivel nacional y federal, podemos graficarla como una mesa sanitaria que debe asentarse en cuatro patas:

1) Observatorio Nacional de Salud.
2) Ordenamiento Territorial sanitario según nivel de complejidad.
3) Articulación en red con criterios de sostenibilidad.
4) Ley de ordenación de las profesiones sanitarias.

Una mesa de trabajo sobre la cual, recuperando un pensamiento crítico, se sustente una planificación estratégica acorde a fines concretos, con administración responsable. Así se podría alcanzar un nuevo paradigma sanitario que conjugue la diversidad coordinando un sistema de salud dinámico en correspondencia con las pautas científico-técnicas y a una población en constante evolución.
Tal sería un aporte a la democracia del siglo XXI: construir gobernabilidad al fortalecer instituciones que se legitiman brindando soluciones a problemas acuciantes y permanentes. Solo así lograremos revertir el largo estancamiento argentino y proyectar una nación próspera.

(*) Doctor en Medicina por la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica en organizaciones de Salud”, Universidad Nacional del Centro - UNICEN; Director Académico de la Maestría de Salud Pública y Seguridad Social de la Universidad del Aconcagua - Mendoza; Director de la Comisión de Ciencia y Tecnología de la Universidad de Concepción del Uruguay – UCU. Coautor junto al Dr. Vicente Mazzáfero de “Por una reconfiguración sanitaria pospandémica: epidemiología y gobernanza” (2020). Autor de “Una vida plena para los adultos mayores” (2024) “La Salud que no tenemos” (2019); “Argentina Hospital, el rostro oscuro de la salud” (2004-2018); “Claves jurídicas y asistenciales para la conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” (2012); “En búsqueda de la salud perdida” (2009); “La Fórmula Sanitaria” (2003).