Las provincias argentinas siempre tuvieron la salud como una función subsidiaria del Estado respecto a la preeminencia de las organizaciones de la seguridad social y del privado. Ese contexto jurídico, político y social generó pocos incentivos a crear y sostener un seguro público o un servicio público estatal orientado abarcar a toda la población.
Siempre se consideró la salud como la alternativa de los pobres y los desocupados que no tenían la opción de la seguridad social o el privado y como consecuencia creció y se deformó como un ámbito de atención de pobres y desocupados sin ningún empoderamiento dado que “no pagan” para acceder.
El sesgo de pobreza en los servicios públicos argentinos es muy perjudicial para su funcionamiento por la falta de motivación de los prestadores de ese sistema. La voluntad y la dedicación solo dura un tiempo, luego inexorablemente el entusiasmo desaparece y la realidad de un sistema que no paga bien, que no protege y no contiene se vuelve una especie de proceso kafkiano del cual todos quieren escapar, pero no pueden.
Es allí cuando comienza a interactuar con el sistema utilizando aquello que les conviene y dejando pasar los compromisos mayores. Conste que solo estoy haciendo una descripción y no echándole la culpa a nadie por una actitud defensiva y protectora de sus propios intereses. Es una cuestión de supervivencia.
Pasan los años y las provincias no asumen el protagonismo sanitario que exige la circunstancia y el destino. No aparece ese instante donde todo se aclara y los actores políticos comprenden que la salud es una función que deben organizar y gestionar ellos desde el ámbito provincial y pensando en todos los habitantes y en como interactuar con los otros actores privados.
Con la degradación económica del país y procesos de reforma del Estado las provincias no solo han recibido la estructura hospitalaria pública nacional (finales de los 70 y los noventa) sino que la población que fue perdiendo empleo formal comienza a no poder pagar las obras sociales y prepagas y termina atendiéndose en los servicios públicos estatales de salud. Pero además las obras sociales provinciales se han ido convirtiendo en el asegurador más importante de la provincia de la mano del crecimiento del empleo público en la provincia y municipalidades.
Nos encontramos en este caso con un panorama diferente según la provincia. Podríamos ensayar una clasificación muy burda basada en la calidad y extensión de los servicios estatales de salud que tiene cada provincia y los servicios privados que ofrece.
En ese sentido provincias como Neuquén, San Luis o Misiones cuentan con inversiones relevantes en lo público y un privado realmente lamentable que intenta sobrevivir, en tanto que provincias como Mendoza, Córdoba o Santa Fe conviven con un robusto sistema público con un privado bien plantado y con posibilidades de brindar prestaciones de calidad.
Siempre sin excepción de cualquier provincia la estrategia de atención primaria está ausente o es muy deficiente. Obviamente el peor parado es lo estatal, porque en el privado mirado desde el punto de vista de rentabilidad le ha convenido siempre invertir en sistemas más complejos de diagnóstico, atención médica especializada e internación antes que en sistemas de atención primaria que son más intensivos en recursos humano médico.
Las provincias argentinas con sus gobernadores hoy son responsables directos de la atención de la salud de la mayoría de las personas que habitan las misma y siguen haciéndose los distraídos sin darle la relevancia que tienen sus acciones o mejor dichos sus inacciones o amateurismo en el abordaje de la problemática de salud de la población.
La política argentina ignoró durante más de 20 años de democracia el valor y la importancia de la inflación y el equilibrio fiscal como entorno básico para pensar en crecimiento económico y la competitividad.
Pero desde hace mucho más años la política ignoró la evidencia sobre los beneficios de una estrategia de atención primaria, que son sólidos como lo demostró Barbara Starfield. Como lo es también la evidencia que la inversión preferente en hospitales por encima de la AP supone mayor mortalidad.
A pesar de esta realidad los políticos se tiran de cabeza para inaugurar hospitales sin prestar demasiada atención al resto de los dispositivos: será por el ego de dejar algo para la posterioridad o por ignorancia popular sobre cuáles son las estrategias más efectivas para mejorar la cobertura de salud o simplemente se trata de algo más pedestre porque se pueden esconder y robar con la obra pública y la compra de equipamiento y no con el pago de salario a un equipo médico de atención primaria que trabaje motivado.
Es cierto que salud sigue siendo un factor que no mueve las encuestas y la opinión nuestra de los expertos tiene el sesgo de trabajar en el tema y ver la profundidad del problema de acceso y calidad de servicios según la cobertura. La población no tiene elementos para percatarse de estas diferencias acerca de contar con un médico de familia o no, con un centro de salud cercano donde poder concurrir y recibir una orientación solvente y de calidad.
Pero algo está cambiando. Nadie la tiene fácil, ni las obras sociales ni las prepagas y por supuesto mucho menos el sector público. O se comienza un abordaje profesional de la gestión o la crisis terminará arrasando con las consecuencias sociales y políticas que esto tiene. Personas que no reciben las medicaciones o las prestaciones necesarias porque no hay recursos suficientes para hacer frente a todo lo que se establece con derecho, personas que llegan tarde a identificar el cáncer y otras enfermedades y que no tienen los estudios diagnósticos preventivos en tiempo y forma.
Es cierto que la priorización no le gusta a nadie, pero lo que tenemos que saber es que es inevitable. Recursos escasos y demanda infinita solo puede resolverse explicitando las prioridades y construyendo un programa médico obligatorio que permita alcanzar la sustentabilidad de los sistemas.
Lo innovador sin resultados, sin evidencias quedará para que lo compre de su bolsillo el que quiera experimentar. No se puede seguir financiando prestaciones y medicaciones que no demuestren costo efectividad y que actúan como placebos para dejar contentos a los pacientes para beneplácito de los proveedores que lograr colocar sus productos.
Pero si todo fuera tan fácil porque no lo hacen. Es que hoy la discusión más profunda es entre aquellos medicamentos que aumentan los gastos, pero también en diferente medida aumentan los beneficios alcanzados. El objetivo será medir en cuanto aumentan los beneficios clínicos relativos de cada uno de ellos y cuales debemos financiar solidariamente y cuáles no.
La Argentina desde sus inicios no cuenta con un sistema de atención primaria que contenga y guie a la población en la materia. Tenemos una historia sanitaria muy poco vinculada con la prevención y el cuidado y mantenimiento de la salud sino por el contrario de recuperación de la salud pérdida, siempre vamos detrás del acontecimiento medular y esto nos acompañó en todas las épocas las de bonanza y la de crisis.
Nuestros héroes sanitarios son los grandes cirujanos, los grandes médicos de los establecimientos sanitarios antes que los médicos de atención primaria que sostienen y contienen la salud poblacional. Y es cierto también que el comportamiento de los médicos de primaria no ha tenido la convicción ni la capacidad de convencimiento suficiente de la política para revertir esta situación.
Un párrafo aparte para los periodistas que solo ven todo lo que brilla y que están prendados por la fascinación tecnológica sin tener en cuenta el valor de la atención médica de base. El periodismo solo ayuda a distorsionar aún más el gap existente entre lo efectivo y lo superficial. Mostrando como grandes sistemas aquellos que más gastan cuando en realidad deberían ver los resultados sanitarios de la población.
Ni siquiera las crisis pudieron revertir esta tendencia a financiar hospitales, tecnologías, especialidades en desmedro de financiar centros de salud preparados para responder la mayoría de las patologías y con equipamiento y personal formado, además de las conexiones y digitalización necesarias.
Siempre las autoridades políticas se han visto influidas por la fascinación tecnológica que representa el hospital. Ahora esta situación puede estar matándonos. El hospital de excelencia necesita en primer lugar trabajar mucho (prueba y error) y aprendizaje del equipo médico; en segundo lugar, tener casos que sean compatibles con su nivel de complejidad y no llenarse de casos simples (resfriados, o falta de vitaminas o de hierro) que pueden atenderse tranquilamente en otros centros de menor complejidad. Esto constituye una clara y flagrante ineficiencia del sistema.
Si el hospital es muy bueno y la atención primaria no funciona, no filtra, no selecciona la gente que llega, el éxito puede convertirse en fracaso por la presión innecesaria que recibe el hospital de toda aquella población que puede y debe atenderse en un centro de salud porque es lo recomendable. Incluso desde el punto de vista de evitar poner en contacto personas sanas con casos complejos como los que concurren al hospital.
En consecuencia, la atención primaria ayuda a equilibrar el flujo de personas que llega al hospital y fundamentalmente a segmentar y seleccionar quien debe ir. Pero el problema es el desprestigio y la baja capacidad de atención de los centros de salud que no suelen estar preparados para este desafío de filtrar, de priorizar los pacientes que ingresan al sistema.
Por supuesto que el centro de salud no puede ser autosuficiente y que requiere apoyarse en las especialidades y es por eso que en algunos ámbitos del país Rosario y CABA han surgido los denominados CEMAR que ayudan atender y contener la demanda de especialidades siempre logrando que la gente no vaya al hospital que está reservado para la mayor complejidad.
Hoy el eje de la gobernanza de los sistemas sanitarios provinciales es la construcción y mantenimiento de una red de atención primaria de primer nivel conectada con los centros de mayor complejidad, pero preparada y con capacidad para resolver la mayoría de los casos que le lleguen y derivar aquellos que no puede resolver y que exigen intervenciones de mayor complejidad.
Ojalá que nuestros gobernantes comiencen a visualizar, así como hicieron con la inflación y el déficit fiscal la relevancia de la atención primaria como el funcionamiento de base para poder pensar en mejorar el acceso y la calidad de los resultados en salud