PROSANITY CONSULTING, IPEGSA y la USAL efectuaron el 4 de diciembre próximo pasado en la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador, la décimo quinta presentación anual consecutiva sobre la “Estimación del Gasto necesario para garantizar la cobertura médica del Plan Médico Obligatorio (PMO)”, o sea catorce actualizaciones, a partir del trabajo original del 2010.

La investigación cumple con dos objetivos 1) determinar el valor de la canasta prestacional conocida como PMO a una fecha definida (31 de julio) de cada año. 2) determinar a finales de julio 2024 en qué medida las Obras Sociales Nacionales Sindicales se encuentran en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro. Se procede luego a su comparación con los años anteriores.
En esta actualización y como novedad, se ha comenzado, a partir de una iniciativa de la COSSPRA, un análisis del PMO actual sobre las O.S. Provinciales. Sus resultados se verán reflejados en próximas ediciones. Las O.S. P, aunque no están obligadas, dan prestaciones que superan las listadas en el PMO, y los graves problemas de financiamiento que tienen, como ocurre con las O.S. Nacionales, las ha llevado a abordar en conjunto, problemáticas comunes, analizar modelos de prestaciones y beneficios, acordes a sus posibilidades, y otras estrategias imprescindibles de implementar. Se encuentran considerando diferentes proyectos de PMO, siendo interés de las mismas contar con un programa claro de beneficios, que además los posiciones respecto a los conflictos y litigios legales.
Antes de exponer los resultados de la investigación, aparece como sumamente importante explicitar algunos conceptos que son de sustancial importancia, y que deben ser considerados previamente.
Los componentes de los Sistemas de Salud son su modelo de financiamiento, su modelo de gestión y su modelo de atención. En general hay una tendencia sesgada a analizar el modelo de financiamiento, como si fuera el eje de un Sistema Sanitario. Y no es así. Por supuesto es un elemento esencial, pero a la par del de gestión y el de atención. No analizarlos en conjunto, ni modificarlos en conjunto, hace que cualquier medida paliativa de financiamiento, rápidamente lleve a situaciones similares a las actuales.
Analizar los modelos de gestión significa evaluar si se va a privilegiar o no la universalidad del acceso, la estrategia de abordaje, la definición de las políticas del modelo y definir las funciones del estado en el modelo (Normativas de regulación, de financiación, prestadoras de servicios, etc.).
Analizar los modelos de atención implica, desde nuestra perspectiva, definir si se prioriza un modelo bio-psico-social extendido a toda la población, con énfasis en los determinantes de la salud y la promoción y prevención de la salud, la planificación familiar, con una estrategia de atención primaria, con modelos de atención particulares para prevención y control de enfermedades crónicas, con acento en la eliminación de enfermedades trasmisibles, y cuyas modalidades de atención estén claramente definidas y taxativamente delimitados los servicios y prestaciones cubiertas, los procedimientos técnicos de prestación de servicios, la estructuración de los diferentes recursos y servicios con formatos de integración de los conocimientos, la imprescindible participación comunitaria, con foco primordial en los recursos humanos, su calidad y su capacitación, etc. todo ello con el fin de lograr el mejor resultado en equidad y eficiencia, para toda la población que debe estar integralmente bajo cobertura.
El modelo de atención de la salud impacta sobremanera en la calidad de la atención y en los costos de la misma. El modelo debe asegurar similar calidad de atención a todos, cualquiera sea su origen de financiamiento, y con acceso al medicamento como bien social. Un modelo con base en la atención primaria de la salud debe acompañarse con población a cargo de los recursos humanos del primer nivel, sean médicos, enfermeras y asistentes sociales.
Ese modelo de atención debería ser único para toda la población a cubrir, salvo para aquellos que, contratando un seguro privado en forma directa (desregulado o no des- regulado) paguen por un modelo abierto de acceso como es el que predomina en la actualidad en las Obras Sociales.
O sea, con el modelo de atención se regula el acceso a otros niveles (sobre todo de especialistas) cuyo salto dispara el gasto, y al que el paciente hoy accede libremente, sin una verificación de su necesidad.
Respecto al modelo de financiamiento, los Seguros de Salud Obligatorios no son pasibles de ser costeados ni en la actualidad ni a futuro exclusivamente con aportes y contribuciones, si se pretende brindar un PMO como el actual.
La realidad de las Obras Sociales Nacionales se replica en las Obras Sociales Provinciales, donde esta situación años atrás no ocurría. O sea que la problemática es transversal a todo el sistema de seguros de salud obligatorios y todas las Obras Sociales necesitan recursos adicionales, o de los sindicatos o de los gobiernos provinciales, según sea su origen.
Este PMO, canasta o listado de prestaciones, analizado en profundidad en el 2003, fue un mecanismo de avanzada en nuestro sistema, (todo modelo de atención debe definir taxativamente las prestaciones y beneficios que brinda a los beneficiarios), aunque nunca de alcance universal, y con el tiempo fue perdiendo esa legitimidad de origen al no estar protocolizada ni priorizada, incorporarse prestaciones no costo efectivas, o prestaciones por leyes especiales, sin financiamiento específico, y sentencias judiciales en muchos casos sin evidencia clínica de valor.
Es necesario modificarlo, debiendo poder acceder al mismo toda la población y no sólo los formalmente cubiertos. Y esa modificación hacerla sobre la base del formato actual (listado de prestaciones) estimando mecanismos de simplificación del PMO obligatorio a cubrir, como por ejemplo quitar de esa canasta, prestaciones de alto costo individual (Ej. Medicamentos de Alto Precios) o en el tiempo (discapacidad. Prestaciones SU), con financiamiento a definir, o bien cambiar su abordaje a futuro, yendo a un plan de beneficios de prestaciones y servicios por líneas de cuidados, por niveles, etc. con cobertura universal, como ha sido el análisis del proyecto PAISS con financiamiento del BID, realizado anteriormente. Ese plan de beneficios explicito debe poder ser financiado por la totalidad de los subsectores, y ser factible de implementación de acuerdo con infraestructura disponible tanto de RRHH como de equipamiento en todo el país.
Los tres componentes de los Sistemas de Salud, no están en el centro de la discusión de las autoridades sabemos de las diferentes responsabilidades constitucionales en materia de salud para la Nación y para las Provincias, pero la Argentina es un solo país que debe contar con modelos de integración tendientes a mejorar la fragmentación existente y los indica- dores poblacionales, y teniendo en cuenta las disparidades en estructura, tecnología y recursos humanos, entre las provincias y regiones, ayudar a atenuar esas diferencias.
Sin dudas es necesario optimizar el subsector estatal (en todas sus jurisdicciones) responsable de la atención del 35 al 38% de la población del país, cuyo ordenamiento es imprescindible para trabajar coordinadamente en esquemas de articulación público-privada entre los sectores públicos provinciales y municipales y las Obras Sociales y prepagas. Quizás las diferentes jurisdicciones podrían analizar modelos de Seguros Provinciales integrando en la gestión y en sus redes a sus Obras Sociales Provinciales.
Lo que se nota en los análisis del gasto en salud, que el aporte del sector público se encuentra proporcionalmente en franca disminución desde el 2022, en relación con el gasto total.
Ahora bien, si bien, constitucionalmente, la gestión en la Salud es una responsabilidad jurisdiccional, y el aporte financiero al sector público responsabilidad provincial. no se debe perder de vista que la Seguridad Social es una responsabilidad constitucional de la Nación y debería ser su responsabilidad aportar los recursos necesarios para que los Seguros Nacionales Obligatorios de Salud (Obras Sociales Nacionales, incluyendo al PAMI) sean viables, y hacer las correcciones al modelo para mantenerlos sustentable en el tiempo.
Ningún sector del estado puede hacerse el distraído en esta temática. Los gobiernos, en su conjunto, son los responsables de llevar adelante las acciones necesarias y hacerlo integrando en el análisis a todos los actores del Sistema de Salud. Esta es una antigua demanda que planteamos, que interpela a las diferentes administraciones de turno.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN PMO 2024

La metodología de investigación utilizada es la que usamos desde el inicio del estudio; los parámetros considerados son las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado. El valor resultante es exclusivamente el de las prestaciones listadas en el PMO, por lo que no incluye otros elementos tales como los costos de administración, por no contar con información fiable de los mismos, gastos bancarios, financieros, impositivos, etc.
El Costo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la base exclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado como tales aquellas con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres. Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblaciones de Obras Sociales Sindicales de la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Si bien la matriz elaborada es aplicable a todo el país, los indicadores y valores de mercado considerados corresponden a grandes poblaciones urbanas.
En los últimos años nos hemos encontrado en la investigación que realizamos, con dificultades de valorización por la alta inflación, y la pérdida de valores de referencia, para las Obras Sociales, prepagas y aún para el sector estatal. Más allá de este análisis y las dificultades que implica, hacemos correcciones con fórmulas polinómicas que acercan, aún con ciertos errores, los valores al momento en que lo finalizamos y presentamos. A posteriori vamos a explayarnos sobre los resultados obtenidos al 31 de julio del 2024, fechas en las que hacemos los cortes anuales.
En esta actualización (31 de julio 2024) el valor obtenido financiado por los Agentes de Salud es de $ 42.069 (Gráfico 1) lo que significa un incremento interanual del 252%.

GRÁFICO 1

Si examinamos la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura (lo financiado por los Agentes de Salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo), el costo per cápita del PMO, al 31 de julio de 2024 fue estimado en $ 48.550 con coseguros al 100% y de $ 46.877 con coseguros al 50%. Los coseguros como mecanismos de regulación del sistema tienen actualmente un peso de alrededor del 10 al 13% según los considerados.
En este análisis de fines de julio del año 2024, cada beneficiario abona de bolsillo $ 6.480,90 por mes con coseguros del 100%, de los cuales un 48% del total corresponden a medicamentos ambulatorios. Si consideramos los coseguros al 50% de lo máximo autorizado, cada beneficiario abona de bolsillo $ 4.807,43 de los cuales un 65% están representados por los medicamentos ambulatorios.
Si observamos la evolución de la participación porcentual de los diferentes grupos de prácticas financiadas por los Agentes de Salud, según la clasificación usada desde el inicio, se nota un incremento progresivo de las Prestaciones Especiales, (en especial Medicamentos especiales y discapacidad) acompañado de una importante caída en la participación porcentual de las prestaciones con internación, sobre todo en internación de pacientes agudos en establecimientos generales.
El Gráfico 2 muestra la evolución en el tiempo de los diferentes grupos de prácticas con una caída lenta de las prestaciones ambulatorias, un declive constante y muy marcado en internación, pasando del 34,3% en 2010 al 15,6% en 2024, una meseta en programas preventivos y un fuerte incremento en las prestaciones especiales que han pasado de un 12,9% en 2010 al 42,3% en 2024.

GRÁFICO 2

COMPARACIÓN ENTRE EL VALOR DEL PMO Y LA RECAUDACIÓN DE LAS OSN

En este apartado cumplimos el segundo objetivo de estos trabajos de actualización. El mismo consiste en comparar el valor del PMO financiado por los Agentes de Salud, actualizado en este caso al 31 de julio de 2024 con la recaudación promedio por cada beneficiario del universo de OSN.
Dicho promedio, de acuerdo a los datos de SSSalud sobre número de beneficiarios y AFIP respecto a recaudación por aportes y contribuciones es de $ 32.816 (lo que representa el 78% del valor del PMO) debiéndose remarcar que ese número corresponde a lo recaudado en concepto de aportes y contribuciones durante el mes de junio 2024. Tomando lo ingresado solo por aportes y contribuciones, (Sobre 291 OSN) al desagregar dicha información por OS vemos que solamente un 24% de dichas instituciones (71 OSN) superan el valor estimado de costo de un PMO en su recaudación per cápita, mientras que el 76% restante (220 OSN) no alcanza el valor del PMO .
Tomando lo ingresado por aportes y contribuciones, subsidios y reintegros, (Sobre 291 OSN) al desagregar dicha información por OS vemos que un 29% de dichas instituciones (85 OSN) superan el valor estimado de costo de un PMO en su recaudación per cápita, mientras que el 71% restante (206 OSN) no alcanza el valor del PMO.
38 obras sociales nacionales más no han podido cubrir el PMO respecto al 2023. En el Gráfico 3 los tres años con aportes extraordinarios se han destacado en un color diferente.
Debe hacerse notar que los mecanismos con que cuenta el FSR para lograr solidaridad interinstitucional son poco eficientes. En el rubro reintegros INTEGRACIÓN es prácticamente privativo, siendo muy exiguo y tardío el reintegro del SUR/SURGE. Si bien hubo cambios positivos en el subsidio SUMA, es imprescindible una corrección inmediata de los otros mecanismos. Con todos los problemas que tiene el Subsector, estos mecanismos agravan el financiamiento de los mismos.

GRÁFICO 3 

Los Seguros de Salud Obligatorios, cuyos ingresos son un porcentaje de los salarios (aportes y contribuciones), se vienen deteriorando año a año con relación a la evolución del costo de las prestaciones y al aumento de la inflación. Es necesario reiterar, como lo venimos haciendo año a año, y lo señalamos anteriormente, que es necesario tomar acciones de fondo, estructurales, en el Sistema de Salud Argentino y al mismo tiempo hacer viable al sector del Seguro Social que es la columna vertebral del mismo. Con los ingresos por aportes y contribuciones no se puede pretender seguir cubriendo las prestaciones SU de discapacidad ni el gasto catastrófico, sobretodo en medicamentos.
En el siguiente gráfico se observa claramente la evolución del Costo del PMO y de la inflación (considerando únicamente la Parte del PMO financiada por los Agentes de Salud).

Este gráfico ha sido realizado consolidando todos los informes plasmados desde el 2010, en forma acumulada, tomando el año 2010 como base cero, en el caso del costo de las prestaciones y la inflación acumulada basada en los informes de consultoras y el Congreso de la Nación hasta 2016 y luego del IPC oficial.
Desde el 2010 hasta el 2024, para una inflación acumulada del 25.527% se ha dado un aumento del PMO financiado por los Agentes de Salud del 31.260%. El valor del PMO ha superado holgadamente a la inflación.
En la mayoría de los países los Costos en Salud se incrementan año a año por encima del incremento de otros sectores de la economía. Ese incremento de los Costos se fue trasladando al costo del PMO cuyo resultado es el producto de los indicadores o tasas de uso, y de los precios de mercado.
Las Obras Sociales no han generado los ingresos suficientes para cubrirlos y por lo tanto la actualización de aranceles del sector privado prestador no han podido compensar el aumento de sus costos en salud, y han debido absorber parte del déficit Y eso se marca sobremanera en los honorarios profesionales y en el sector privado prestador con internación, donde los costos superaron ampliamente la recomposición de aranceles logrados. Eso ha hecho que la situación del sector prestador haya empeorado con relación a como estaba en 2023.Todo el sistema se deteriora y con él la calidad del producto final.
Con la fórmula ponderada el valor actual del PMO (a fines de OCTUBRE 2024) financiado por los Agentes de Salud, a partir del valor obtenido a fin de julio 2024 en esta investigación, nos ha dado $ 48.677,76.
Es importante remarcar que con una depuración de las obligaciones de Cobertura del PMO, un análisis de su composición o formato, una modificación de los mecanismos de subsidios interinstitucionales, revisar las Obras Sociales inviables por no cubrir el riesgo asegurador, y garantizar un ingreso razonable promedio por monotributistas, se puede armonizar el subsistema, desde el punto de vista exclusivo de su financiamiento y hacerlo más equitativo, por lo menos momentáneamente hasta que se realicen todas las acciones de fondo detalladas