Desde la década del 50 las autoridades de protección social de todos los países se dedicaron a discutir sobre la manera de resolver los costos crecientes de la atención médica. Recordemos que la 2da Guerra Mundial había concluido a mediados de 1945, que durante la conflagración se habían incorporado las sulfamidas y la penicilina, y que en 1948 se crearon el emblemático Servicio Nacional de Salud británico (National Health Service-NHS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Junto a otros hitos, desencadenarían en el siglo siguiente una catarata de innovaciones, en el tratamiento de las infecciones, en la prevención inmunológica de las enfermedades contagiosas, así como en la organización de los servicios de salud y su cobertura financiera.
Al mismo tiempo la población adquirió nuevos fenómenos colectivos: a) una transición epidemiológica, donde la carga de enfermedad se desplazó desde el predominio de las infectocontagiosas, hacia el de trastornos crónicos vinculados a mejores niveles de vida; b) una transición demográfica, debida al crecimiento de la expectativa de vida, donde los mayores de 65 años invirtieron la pirámide poblacional, al compás de la progresiva urbanización de las viviendas.
Tras la tendencia a estrategias de estado de bienestar de las décadas del 50 al 80, el imperativo de la globalización encontró a la industria farmacéutica en condiciones de aprovechar la explosión de las comunicaciones, la internacionalización de la producción y la acelerada inmediatez proporcionada por la cibernética.
Las empresas transnacionales exhibieron un particular dinamismo para comprar activos de industrias nacionales, así como organizar redes multinacionales de investigación, producción, fraccionamiento y distribución. Estos mercados precozmente globalizados, no enfrentaron organismos internacionales con poder de regulación para establecer condiciones de comercialización, criterios de cobertura, evaluar eficacia terapéutica e incorporar las innovaciones a guías de práctica clínica.
La propia OMS puede sugerir recomendaciones y consensos normativos, pero no tiene poder fiscalizador para introducir nuevas normas en los países. Los que no cuentan con organismos propios de vigilancia, deben adherir a decisiones adoptadas por entidades equivalentes de EE. UU., el Reino Unido o la Comunidad Europea.
Desde la década del 80, la influencia de las empresas farmacéuticas fue creciente en el financiamiento de investigaciones, planificación de ensayos terapéuticos, organización de eventos científicos y colaboración de líderes de opinión en diversas especialidades, incluyendo publicaciones. En algunos casos, ciertos consensos técnicos pueden desplazar umbrales de normalidad, induciendo un mayor consumo de las medicaciones crónicas asociadas.
Hubo enormes avances en equipamientos de diagnóstico por imágenes y bioquímicos, procedimientos endoscópicos, cirugía angioplástica y monitoreo del medio interno. Pero la vanguardia del incontenible crecimiento económico de la atención fue ocupada por nuevos medicamentos, destinados a modular los factores etiopatogénicos íntimos y la especificidad genética de las enfermedades.
Los criterios políticos para afrontar esta tendencia, desde la conducción del Sistema de Salud, son múltiples. Podrían delinearse los más extendidos: a) los instrumentos de diagnóstico y tratamiento que logran modificar significativamente la historia natural de las enfermedades son limitados (1); b) el conjunto de beneficios de los sistemas de cobertura social no puede poner en riesgo su continuidad; c) pese a que jurídicamente los derechos individuales son prioritarios, los recursos de atención médica dependen de la sustentabilidad del sistema; d) las innovaciones deben demostrar mejoras significativas respecto a los medios existentes en términos de calidad de vida; e) los organismos de evaluación de tecnologías deben verificar el rigor científico de los estudios previos; f) las terapéuticas innovativas deben poder reproducirse a escala industrial, y g) las agencias de evaluación deben intervenir en la recomendación del grado de cobertura a otorgar.
Las respuestas institucionales de los países para afrontar estos desafíos dependen de la estructura de sus regímenes de protección social. México, que se basó en grandes agencias de Seguro Social (IMSS, ISSSTE), comenzó en los ’90 con una Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CoNAMed), que emitía recomendaciones extrajudiciales en conflictos de cobertura entre aseguradores y usuarios; más tarde se creó el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CeNETec).
El Reino Unido, según el principio de financiamiento y prestaciones a cargo del Estado, creó el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a fin de revisar los costos crecientes de las innovaciones; sus amplias facultades alcanzan a definir el nivel de cobertura.
Otros países europeos desarrollaron organismos similares: el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) de Alemania; la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Comunidades Autónomas) de España; la Haute Autorité de Santé (HAS) de Francia, y la Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBMU) de Suecia.
Forman parte de la International Network Agencies of Health Technology Assessment (INAHTA). En América Latina también pueden mencionarse la Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS (CITec) de Brasil y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) de Colombia. (2)
En la Argentina el proceso se efectuó a través de varios pasos, no como parte de una estrategia gradualista, sino por nuevos objetivos de sucesivos gobiernos. Desde 1970 las entidades de Seguridad Social (SeS) contribuyeron a un fondo de redistribución, que sólo alcanzaba a las Obras Sociales (OS’s) sindicales (un 35% de la población).
Actualmente denominado Sistema Único de Redistribución (SUR), es un régimen de reintegros para tratamientos de alto costo, taxativamente definidos. Desde 2010 se propuso extender este mecanismo a la totalidad de la SeS, mediante un reaseguro universal para todas las coberturas, incluyendo la Medicina prepaga. En 2016 se propuso la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología (AgNET), cuyo trámite parlamentario neutralizó su efectividad. En 2023 se procuró una mayor participación política, creando la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Excelencia Clínica (CoNETEC).
El actual Gobierno anunció la creación de una Agencia Nacional de Evaluación del Financiamiento de Tecnologías Sanitarias (ANEFiTS). Si se observa la secuencia de propuestas, la evolución fue: a) un mecanismo corporativo de redistribución; b) una agencia que evalúe la efectividad de las innovaciones tecnológicas; c) una comisión de consenso político de los actores vinculados al mercado farmacéutico, y d) una agencia que vigile la sustentabilidad de la cobertura de la SeS. Éste parece el escalón definitivo, un régimen que garantice acceso, equidad y viabilidad.

Bibliografía:

1) Nolte y McKee identificaron 32 grupos de diagnósticos por rangos de efectividad del CIE 10-OMS; BMJ 2003, 327:1129. Ver en Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries, 1990-2015. The Lancet; 390: 231-66. Online May 18, 2017.

2) Lifschitz E y col: Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en Argentina. ¿Por qué, para qué, cómo? Fundación Sanatorio Güemes, Buenos Aires, 2018: 73-157.