Un cisne negro se denomina aquellos sucesos que ocurren por sorpresa, de tal manera que ningún analista había previsto ni tenido en cuenta porque, a priori, eran improbables. Terminan teniendo un gran impacto y repercusión trascendental eso es lo que sucedió en la Argentina hace más de un año.

 Ganó las elecciones un candidato sin experiencia política, pero que interpreto mejor que nadie que estamos girando sobre un mismo eje desde hace por lo menos 40 años. Siempre en sentido descendente.

 Fue muy disruptivo y desnudo discursos acerca del “cambio para que nada cambie” , exponiendo a lo que se denominó “la casta”. La pregunta es si lo podrá llevar adelante o se quedará como una expresión deseos e ideas. Hasta ahora sigue avanzando a pesar de la debilidad política y de las polémicas no exentas de conflictividad.

 Para gobernar no solamente se necesitan ideas sino equipos de trabajos que todos los días impulsen los cambios, legisladores que defiendan y concreten las ideas en el Poder Legislativo.

Es cierto que a diferencia de lo que dice Alan Blinder (Princeton, USA) acerca de los políticos que usan la economía como los borrachos a las farolas, solo para apoyarse, pero no para iluminarse. Estamos frente a un Presidente que es economista y que actúa como tal si bien la política y la ideología comienzan a invadir algunas decisiones.
Todo programa económico integral tiene dos partes. Una primera parte que es el programa de estabilización: la lucha antiinflacionaria, restaurar el valor de la moneda, restaurar los precios relativos que se distorsionaron y resolver los problemas del sector cambiario (en nuestro caso salir del cepo).
Y hay una segunda parte que son las reformas estructurales, que permiten que la Argentina desarrolle su potencial y que sea competitiva. Aquí es donde aparece el problema político y es un problema más grande: que este es un país lleno de prebendas. Y cuando hace reformas estructurales está atacando las prebendas. Y el que las goza no tiene ningún interés que se las saquen (Ricardo Arriazu, La Gaceta de Tucumán -2004).
Por otra parte, la relación entre la política y salud durante estos 40 años de democracia nos muestran algunas cuestiones que quiero resaltar:

 Durante 1988 se dio la última discusión sistémica sobre la reforma del sistema de salud. Leyendo los diarios de sesiones nos damos cuenta que en realidad no se discutió sobre el PAMI, las obras sociales provinciales y la medicina prepaga. La discusión se concentró en las personas sin cobertura para la cual quedo la ley 23.661 que no se pudo aplicar por falta de financiamiento y de apoyo político y la 23.660 que modernizó parcialmente el sistema de obras sociales nacionales.

 Durante los años noventa las reformas se concentraron en la Seguridad Social Nacional y la inserción de las prepagas. Para el sector público llegaron financiamiento del Banco Mundial destinado al HP de Autogestión y del BID para una reforma de la atención primaria que no se pudieron concretar. Se organizó la Superintendencia de Servicios de Salud y se diseñó el Programa Médico Obligatorio y también se dio forma al ANMAT que marco un camino de avanzada en América en la regulación del medicamento.

 Como síntesis podríamos decir que el sistema vive atravesado por una profunda inequidad en el acceso, los procesos y los resultados sanitarios. La falta de acceso a medicamentos, los tiempos de espera para acceder a una cirugía, las dificultades para acceder a algún tipo de tratamiento oncológico son todas formas en las que se manifiesta la inequidad.

Mientras tanto durante estos años se desaprovecharon ven- tanas de oportunidades para ganar gobernabilidad:

 Del Ministerio de Salud para ganar capacidad de gobernanza en un momento de crisis (fundamentalmente con el PAMI y la cuestión del medicamento) (2002/2003).

 Después se repetiría en el año 2020 con la pandemia y no aprovechar ese particular tiempo para incluir a los prestadores privados y construir un sistema nacional de información sanitaria.

 Las provincias a través de sus gobernadores siguen sin asumir un rol activo y protagónico en materia de gobernanza de la salud de los habitantes de sus propias jurisdicciones.

 El PAMI a pesar de la críticas que recibió durante todos estos años y los deficientes resultados no ha planteado un esquema diferente de organización y se ha mantenido como un fondo económico dominado por la lógica política antes que la sanitaria.

 La Seguridad Social Nacional ha permanecido con algunos cambios durante los años noventa oscurecida siempre por la lógica sindical por encima de la sanitaria.

 La medicina prepaga creció sin controles y desvinculada del sistema. El proyecto de regulación de la medicina prepaga aprobado tuvo aspectos regulatorios necesarios para el sistema y otros inaplicables (2011). Como bien menciona Jorge Colina el error conceptual que cometieron los legisladores al aprobar la ley de medicina prepaga es creer que un seguro privado voluntario puede reemplazar las falencias del sistema público y de la seguridad social, cuando técnicamente no es más que un complemento parcial de estos dos mecanismos de cobertura social.

Al mismo tiempo que se desaprovechaban oportunidades la relación de la salud con los tres poderes que constituyen el estado fueron pasando por distintas etapas:

 Poder Ejecutivo Nacional: la tendencia fue un Ministerio que anhelo volver a ser el Ministerio de Salud de Carrillo (1945-52) y con el poder previo a la transferencia de servicios a las provincias. El sistema público hace mucho tiempo que está en caída y el Ministerio no ha podido, no ha sabido o no ha querido reconvertirse para construir gobernanza desde un contexto federal. Solo apunto a organizar cajas centrales (disfrazados de programas) para justificar su existencia durante estos últimos años. Respecto de los Poderes Ejecutivos Provinciales su falta de vocación y compromiso con la salud hacen que siga siendo subsidiaria dentro de las funciones gubernamentales. La falta de claridad entre lo que debe hacer nación, provincias y municipios en materia de salud no ayuda, sino que aumenta la superposición de funciones y los costos de transacción. La presencia de una SSSalud y un PAMI que tienen agendas propias genera debilidades y dispersiones sobre la gobernanza del sistema. Algo que se ha revertido en el último tiempo con la llegada de un Ministro que tiene poder y conocimiento sobre el tema, tendiendo articular las decisiones entre el Ministerio, la SSSalud y el PAMI.

 Poder Legislativo Nacional: alto grado de irresponsabilidad fiscal. Existe un desconocimiento muy grande de la política que en definitiva es quien legisla, acerca del funcionamiento, organización y como opera el sistema sanitario argentino. Sus intervenciones tienden a crear más problemas que soluciones a la complejidad y fragmentación del sistema.

 Poder Judicial de la Nación: los amparos han involucrado a los jueces y sus fallos carecen en la mayoría de los casos de la calidad de la evidencia necesaria y terminan generando serias distorsiones y señales negativas para la asignación de recursos de los financiadores y proveedores.

Y por si esto fuera poco la larga convivencia que oscila entre la indecencia y escasa transparencia entre el sistema público, la seguridad social y el privado asegurador y prestador de servicios de salud ha generado vicios y distorsiones que no son fáciles de desarmar y ordenar institucionalmente.
Nos encontramos con un panorama donde la legislación vigente en la Seguridad Social requiere correcciones a la luz de este nuevo escenario que estamos viviendo de impulsar la libertad de elección a los usuarios e impulsar la libre competencia entre Obras Sociales y Prepagas.
El Gobierno Nacional avanzó en la reglamentación del DNU 70/23, con la publicación de los Decretos 170/2024, 171/2024 y 172/2024. Se modificaron distintos artículos de las leyes 26.682, 23.660, 23.661, el decreto N° 504/98 y se deroga el N°343/2023. Estas modificaciones permitirán, entre otras cosas, que los beneficiarios puedan elegir derivar sus aportes y contribuciones a una Obra Social o a una Entidad de Medicina Prepaga.
De esta forma, la Jefatura de Gabinete de Ministros de la Nación en coordinación con el Ministerio de Salud y la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación, y como resultado del diálogo con los distintos sectores, establecieron que los beneficiarios tengan el derecho de libre elección desde el inicio de su contratación. Esto significa que pueden elegir entre una obra social o una empresa de medicina prepaga sin estar obligados a permanecer por 12 meses en la obra social de su actividad.
La diferente naturaleza de las organizaciones que van a competir (obras sociales sin fines de lucro versus medicina prepaga donde conviven organizaciones con o y sin fines de lucro, resultará una experiencia interesante que deberíamos evaluar para poder verificar la capacidad y la flexibilidad de dichos modelos organizativos responden a la demanda de la sociedad.
En cuanto a los presupuestos claramente las empresas deberán comenzar a pensar como dar un giro hacia la prevención para poder sostener el sistema y comenzar un trabajo de educación del paciente / usuario respecto de lo que implica un seguro de salud. No pueden seguir sentados sobre la recuperación de la salud pérdida corriendo desde atrás para resolver el problema sin tratar de evitarlo o prevenirlo. Esto implica invertir en prevención e involucrar a los pacientes y sus familias en el cuidado de la salud.
En este mercado conviven empresas integradas (muy pocas entre las que podemos mencionar los hospitales de comunidad, pero también algunas obras sociales como OSECAC, Unión Personal, o Gastronómicos) con fondos financiadores puros que contratan la mayoría de los servicios en el mercado. Sera interesante en este sentido verificar la evolución de las empresas como se van a reconfigurar en términos de tamaño y servicios propios y contratados externamente.
La pregunta que no podemos dejar de hacernos es si estamos ingresando en un escenario que se conoce competencia regulada (Enthoven) o en cambio estamos yendo a un entorno donde se produce la desregulación dejando a las fuerzas del mercado que hagan su trabajo (mano invisible) con consecuencias conocidas por la teoría y la práctica. Las fallas de mercado existen en salud y pueden traer graves consecuencias sociales.
Recordemos que el enfoque de la competencia regulada busca equilibrar la competencia en mercados donde la intervención gubernamental es necesaria para garantizar la equidad y la eficiencia. Un mercado fallado sin regulación puede terminar peor que desde donde se inicio es por ello relevante que este acompañado de un marco que permita una contenida interacción entre la oferta y la demanda.
Aplicado al mercado de seguros de salud, especialmente entre obras sociales y prepagas, este enfoque puede servir para ordenar al sector a partir de los siguientes lineamientos por donde debería transitar esa relación en aseguradores, prestadores y usuarios de los servicios.

1. Establecimiento de estándares mínimos: se pueden definir criterios y estándares mínimos que todas las entidades, tanto obras sociales como prepagas, deben cumplir en términos de calidad de atención, cobertura y servicios, asegurando que todos los afiliados reciban un nivel adecuado de atención. Definir un plan de beneficios sanitarios resultará clave y fundamental para establecer una base de competencia.

2. Transparencia en la información: fomentar la transparencia en la información sobre costos, beneficios y calidad de los servicios ofrecidos por ambas categorías de seguros. Esto permitiría a los consumidores tomar decisiones más informadas y fomentar la competencia basada en la calidad. El compromiso de la SSSalud con el usuario y el relevamiento de la información para poder evaluar, comparar, y decidir.

3. Regulación de precios: implementar regulaciones que eviten prácticas abusivas en la fijación de precios, garantizando que las tarifas sean justas y accesibles para los afiliados, y evitando la competencia desleal entre obras sociales y prepagas.

4. Facilitar la elección del usuario: crear sistemas que permitan a los usuarios comparar fácilmente las distintas opciones disponibles en el mercado. Esto podría incluir plataformas digitales donde se presenten las características y costos de cada opción.

5. Promoción de la competencia en calidad: incentivar a las empresas a competir no solo en precio, sino también en la calidad de los servicios ofrecidos. Esto puede incluir la creación de un sistema de evaluación y certificación que premie a las entidades que proporcionan atención de alta calidad. Aquí es necesario promover e incentivar aquellos seguros y prestadores que han pasado por instancias de acreditación.

6. Mecanismos de resolución de conflictos: establecer procedimientos claros para la resolución de disputas entre afiliados y proveedores de salud, lo que podría aumentar la confianza de los consumidores en el sistema.

7. Integración de servicios: fomentar la colaboración entre obras sociales y prepagas para crear redes integradas de atención que puedan ofrecer un servicio más completo y eficiente, beneficiando a los afiliados. Esta medida puede ser una alternativa sobre todo para localidades del interior del país que no cuentan con muchos afiliados y donde se estarán dando seguramente diferentes opciones para el usuario que en algunos casos puede significar irse del mercado de seguros y pasarse al sistema provincial de salud si este tuviera una oferta atractiva.

La mayoría de estas funciones pasan por la autoridad regulatoria (Superintendencia de Servicios de Salud / Ministerio de Salud) que deberá cumplir su rol de regulación y control para darle credibilidad y legitimidad al sistema.
El desafío de los próximos meses es la puesta en marcha y el monitoreo de esta situación con todas las implicancias que pueda tener. El partido se juega ahora en los detalles, en el accionar de la microeconomía que requiere de agentes preparados para actuar racionalmente en un nuevo entorno demarcado por la estabilidad y baja inflación