La Resolución 951/2025 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) representa una reforma sustancial en la forma en que se gestionan las denuncias, faltas formales y sanciones contra las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga. A continuación, analizamos sus alcances, ventajas y desventajas desde una perspectiva estratégica:

Alcances generales

1. Unificación y simplificación procedimental: establece un procedimiento común para denuncias y faltas formales, reemplazando normativas anteriores (resoluciones 75/1998, 607/2022, 711/2024, entre otras).
2. Plazos claros y reducidos: todo el procedimiento debe resolverse en un máximo de 30 días hábiles, con instancias precisas y plazos cortos en cada etapa (5 días para responder requerimientos, 3 días para caratulación, 8 días para evaluación técnica, etc.).
3. Inversión de la carga de la prueba: se presume el incumplimiento si la entidad no responde o su respuesta es evasiva o insuficiente, salvo prueba fehaciente en contrario.
4. Sanciones progresivas: aplicación de un nomenclador con módulos basados en la gravedad y reincidencia. Las multas se cuantifican en función del haber mínimo jubilatorio.
5. Implementación de indicadores de gestión y ranking público de cumplimiento: con enfoque en eficiencia, calidad, impacto y transparencia del procedimiento.

Ventajas

Para los afiliados/beneficiarios

•  Mayor celeridad y trazabilidad en la resolución de sus denuncias.

• Presunciones a favor del denunciante en caso de silencio o evasión por parte de las entidades.

• Acceso público al ranking de cumplimiento, lo que genera presión reputacional.

• Más canales de reclamo y seguimiento electrónico (uso obligatorio del sistema GDE y notificaciones válidas por me- dios digitales).

Para el Estado/SSSalud

• Estándares de gestión más modernos y exigibles, alineados con principios de derecho administrativo moderno (celeridad, buena fe, carga dinámica de la prueba).

• Herramientas más fuertes para el control del sistema (ranking, reincidencias, automatizaciones, medidas institucionales urgentes).

• Reforzamiento del poder fiscalizador y sancionatorio, con procedimientos más ejecutivos.

Desventajas / Riesgos

Para las Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga

• Carga procesal intensificada: deben responder en plazos breves (5 días corridos) y con acreditación exhaustiva. Cualquier demora o descuido se presume incumplimiento.

• Presunción en su contra en caso de silencio o respuesta insuficiente, lo cual puede derivar en sanciones sin posibilidad efectiva de defensa si los plazos no se cumplen.

• Multas significativas en caso de reiteración, incluso por faltas leves (ej. no presentación en tiempo de documentación).

• Alta exposición pública: el “ranking” puede dañar reputación y generar litigios si no se administra con transparencia.

• Carga administrativa: la necesidad de pruebas, seguimiento de expedientes, coordinación legal y técnica podría generar mayores costos operativos.

Para los afiliados/beneficiarios

• Posible saturación de la SSSalud si no hay recursos para sostener el volumen de expedientes en plazos estrictos.

• Desilusión por fallas en la ejecución real de sanciones o medidas, especialmente si no se efectivizan las multas o no se corrigen conductas.

• Demoras por falta de documentación inicial (aunque el procedimiento contempla mecanismos de mitigación).

La Resolución 951/2025 representa una modernización relevante del sistema de denuncias y control en salud, con claras ventajas para los beneficiarios y el Estado en términos de agilidad, eficiencia y control. Sin embargo, implica una carga significativa para las obras sociales y prepagas, que deberán profesionalizar aún más sus áreas legales y de compliance.

Como estrategia, es clave que las entidades:

. Ajusten sus procesos internos para responder en tiempo y forma.
. Automaticen alertas internas sobre requerimientos de la SSSalud.
. Documenten todo su accionar prestacional con trazabilidad probatoria.
. Evalúen su posición en el nuevo ranking y trabajen proactivamente en la gestión de reclamos y cumplimiento.

Frente a un nuevo marco regulatorio que exige más agilidad, transparencia y rigor documental, presentamos este plan de acción que busca que estemos no solo preparados para cumplir, sino posicionados para liderar con procesos eficientes, tecnología inteligente y una estructura fortalecida que nos permita anticipar, responder y mejorar continuamente. Sus puntos claves:

. Tecnología y automatización.
. Procesos internos claros y ágiles.
. Refuerzo estructural con equipos internos y servicios tercerizados.

Plan de acción para adaptación y cumplimiento

1. Reingeniería de procesos internos

Objetivo: establecer un flujo ágil, documentado y trazable para responder a denuncias y requerimientos en menos de 5 días.

Acciones clave:

• Mapear procesos actuales vinculados a atención al usuario, auditoría médica, legales y calidad.

• Diseñar un protocolo interno estandarizado de respuesta a intimaciones SSSalud, con checklist documental y responsables asignados por zona o tipo de caso.

• Establecer un equipo de respuesta rápida (task force legal–prestacional) para casos urgentes o con riesgo reputacional.

• Crear matrices de decisión para descargos estandarizados ante faltas frecuentes.

2. Inversión en tecnología y automatización

Objetivo: cumplir plazos exigidos y generar trazabilidad ante cada requerimiento.

Tecnologías recomendadas:

• CRM + BPM (gestión de procesos) integrados con el TAD y el GDE de la SSSalud.

• Tablero de control de cumplimiento regulatorio, con alertas automáticas por plazos.

• Integración con herramientas de gestión documental y repositorio central de expedientes.

• Aplicación de IA o motores de reglas para prearmado de descargos ante faltas formales (ej. presentación de padrones, planes, EOAF).

Ejemplo de flujo digital:
Denuncia SSSalud →! Alerta en CRM →! Asignación automática a área →! Instrucciones precargadas →! Armado de respuesta en 48 hs →! Revisión legal →! Envío por canal validado.

3. Refuerzo estructural interno y externo

Objetivo: fortalecer capacidades para operar bajo presión regulatoria.

Estructura interna mínima sugerida:

• Coordinación de Cumplimiento Regulatorio (nueva o reforzada).

•  Equipo legal prestacional con foco en normativa SSSalud.

• Soporte administrativo con expertise en documentación y auditoría.

• Analista de indicadores y control de gestión regulatoria.

Apoyo externo o tercerizado:

• Consultora con experiencia en procesos SSSalud especializada en derecho sanitario y administrativo para auditoría externa trimestral de cumplimiento.

• Outsourcing de atención de reclamos complejos o masivos con experiencia en salud.

4. Monitoreo, indicadores y reporting

Objetivo: anticipar riesgos, medir impacto de las sanciones y minimizar reincidencias.

KPIs recomendados (en línea con Anexo IV)

• % respuestas dentro de 5 días.

• Tiempo promedio de resolución interna (vs. 30 días SSSalud).

• % multas impuestas vs. reincidencias.

• Ranking propio de prestadores/prestaciones más denunciadas.

• % de trámites iniciados sin documentación completa (punto crítico para evitar).

5. Capacitación y cultura de cumplimiento

Objetivo: garantizar que toda la organización comprenda la criticidad del nuevo entorno.

Iniciativas:

• Capacitación obligatoria anual en normativa SSSalud y flujos internos.

• Boletines mensuales de cumplimiento interno.

• Campañas internas con foco en “velocidad + evidencia” como cultura organizacional frente a la SSSalud.

6. Gestión reputacional y comunicación externa

Objetivo: anticipar el impacto del “Ranking de Cumplimiento” y proteger la imagen institucional.

Recomendaciones:

• Área de comunicación institucional monitoreando publicaciones de SSSalud.

• Protocolos de respuesta pública ante sanciones o publicaciones.

• Campañas proactivas sobre “transparencia y mejora continua”.

7. Integración con sistemas prestadores y validación descentralizada

Objetivo: evitar respuestas fallidas por falta de información desde la red de prestadores.

Acciones sugeridas:

• Contratos prestacionales con cláusulas específicas de respuesta rápida ante denuncias y auditorías.

• Tablero compartido con prestadores críticos para seguimiento de casos sensibles.

•  Procedimientos de validación interna exprés de prestaciones y pagos