Pasa el tiempo y los problemas del mercado sanitario y su puja distributiva persisten o se hacen más multifactoriales. Y el particular segmento de los medicamentos de alto precio (MAP) -biotecnológicos y nuevas y disruptivas terapias génicas- se mantiene como permanente foco de debate.
Hay varios factores que siguen confluyendo para que sea de difícil resolución. ¿Reflejan realmente el precio de mercado los costos reales de I+D?, o todo es un acting de las empresas farmacéuticas y su principal ladero -el Tufts Center for the Study of Drug Development de US- para justificarlos.
¿Esta efectivamente contrastada su efectividad y los beneficios que agregan a la práctica clínica habitual en términos no solo de cantidad sino de calidad de vida asociada, como para aceptar que las enfermedades que los requieren se transformen inmediatamente en de alto o muy alto costo, muchas veces con un gasto catastrófico?
A esto hay que sumarle cuestiones más complejas de tipo regulatorio, siempre necesarias en un terreno resbaladizo y con dinámicas particulares como el mercado sanitario ¿Quién, cómo y bajo qué criterios establece la selección de MAP que se deben financiar a precio cero?
¿Respetan los profesionales los escasos protocolos de atención que definen la mejor elección terapéutica en términos de Costo/Efectividad? ¿Es posible poner límites a un futuro de quiebras posibles de los financiadores, sobre quienes los medicamentos en general implican ya 40% de su gasto total?
¿Se puede continuar aceptando la estrategia del amparo aún contraindicaciones poco claras y efectividades escasamente demostradas? Suma de verdades incómodas con diversidad de respuestas. Algunas interesadas, a veces confusas. Otras, directamente ausentes.
El eje central del debate pasa por encontrar algunas coincidencias respecto de la búsqueda de soluciones posibles, en un terreno donde no parece sencillo tenerlas, pero tampoco seguir bajo un laisses faire que las aleja en forma acelerada.
Muchas declaraciones, pero pocas acciones, y un ritmo creciente de gasto en medio de la profundización de la puja distributiva no hacen más que contribuir a ello.
Lo cierto es que los MAP configuran un porcentaje del gasto en medicamentos (ver gráfico 1) cuyo peso es significativo y con un precio varias veces mayor al ingreso total de un hogar donde existe un paciente que los requiere, o con costos directos de aplicarlos en un tratamiento durante un año que superan entre 1.5 y 3 veces el Producto Bruto Interno per cápita de cada país donde se lo analice. Con la salvedad que una cosa es considerar el PBI/cápita de Estados Unidos y otro muy diferente el de cualquier país de América Latina.

De lo que no queda duda - para quienes se involucran en el debate - es que el principal inconveniente reside en que, de estos precios, muchos están basados en condición de monopolio y estresan a los financiadores, al Estado y al propio sistema de salud en su conjunto.
Conocer, comprender y buscar soluciones a estas dos perspectivas, precios y consecuencias requiere mucho más que una toma de posición basada en cuestiones científicas, políticas o económicas.
Implica la necesidad de poder equilibrar componentes bioéticos, científicos y técnicos. Que no sean simplistas ni negacionistas, y que también contribuyan a equilibrar beneficios individuales con los de la sociedad.
En un mercado opaco como el de los medicamentos, las nuevas tecnologías innovadoras altamente disruptivas de las Big Pharma configuran un escenario plagado de heterogeneidades entre costos y resultados y entre expectativas de curas y fracasos que se evidencian tardíamente.
Un producto innovador que parece cambiar radicalmente el curso natural de una enfermedad y surge de la investigación de una o varias empresas con protección exclusiva por un período prolongado de tiempo, impone un precio arbitrario fijado por la propia industria dueña de la patente otorgada.
Que quizás la adquirió con los derechos de comercialización y no desarrolló la tan famosa I+D pero transformó esa molécula en su blockbuster por ventas superiores al billón de dólares en solo un año. O que obtuvo un procedimiento fast track de la FDA junto a la presión de asociaciones de pacientes y pudo ingresar a la venta una molécula solo investigada en Fase II.
No hay ninguna posibilidad de soberanía sanitaria en este marco, ni siquiera es posible otorgar Licencias Obligatorias dada la complejidad de producción de un biosimilar que tenga idéntica efectividad y carezca de inmunogenicidad. Menos aún con las nuevas terapias génicas o de Células T (CAR-T).
Sería poco razonable no aceptar que la nueva inversión de la industria farmacéutica en moléculas no químicas estimula la investigación científica orientada a la cura o la cronificación de muchas enfermedades de alta letalidad.
Pero aceptar que se fijen precios desorbitantes e impagables para algunos países de economías débiles resulta, además de excluyente y desigual, un factor desequilibrante respecto de cualquier enfoque sanitario. Especialmente si de esa innovación es poco lo que sabemos sobre su seguridad, conveniencia de uso y efectividad contrastada.
Liberada al mercado y sin control sobre la desigualdad de precios entre países, la accesibilidad a estos medicamentos se complejiza y el costo de oportunidad se amplía. Interesante analizar que los precios de ciertos medicamentos oncológicos con patente presentan amplia variabilidad entre países, especialmente si se contrasta Europa y América Latina.
El caso del precio comparado del abatacept permite exponer que la Argentina posee la principal distorsión de precios (Tabla 1) Pero lo más destacable, a diferencia de lo que se supondría, es que los precios ajustados por PPA de los países de mayores ingresos tienden a ser más bajos que en los latinoamericanos.

Mientras los responsables de formular políticas de medicamentos en países de ingreso medio y alto han aplicado una combinación de regulaciones a partir de la fijación de precios y reembolsos en base a políticas basadas en precios de referencia externos, evaluación de tecnologías, negociaciones de precios y acuerdos de riesgo compartido a fin de mantener la sostenibilidad financiera de sus sistemas, es poco lo que ha ocurrido en los de ingreso medio/bajo de América Latina, a excepción de Chile como ejemplo.
Queda claro que ya existen y continuarán ingresando ciertas moléculas innovadoras de alto precio que requerirán financiarse, porque su efectividad ha resultado incuestionable al curar o cronificar ciertas patologías o modificarles drásticamente su tiempo de sobrevida.
Pero para muchas otras incluidas en la amplia banda de oncológicas y terapias génicas, por más costosas y de difícil alcance económico que sean, su impacto terapéutico en la sobrevida de los pacientes dista aún de poder ser apreciado estadísticamente.
Un dilema que lleva irremediablemente a la obligación de precisar que MAP financiar y en qué condiciones, sin que se potencie la frágil sustentabilidad económica de los sistemas de salud de nuestra región.
En tanto el mercado de MAP siga ampliando libremente los precios como resultado de regulaciones ineficaces o inexistentes, y paralelamente los gobiernos continúen expandiendo la cobertura de ofertas terapéuticas innovadoras, los mercados emergentes con gran población -como los de América Latina- serán cada vez más atractivos para la industria farmacéutica internacional.
Aun sabiendo que el abanico de altos precios no guarda mínima relación con el nivel de ingresos y el gasto en salud per cápita posible de tales países. Porque siempre habrá un financiador encorsetado por los conflictos de interés, la asimetría de información, la incertidumbre sobre la efectividad y el peso del principio del azar moral mezclado con el derecho a la salud.
Si no se regulan estas fallas de mercado, y se avanza hacia políticas de compras conjuntas consolidadas y concertadas, se instrumentan protocolos y guías de práctica clínica, mejoran los niveles de evidencia a partir de procesos de evaluación de tecnologías sin conflictos de interés y se dispone de un Observatorio de Precios internacionales de MAP estableciendo comparabilidad según tamaño del mercado e ingreso nacional, no habrá posibilidad de generar circunstancias asequibles que permitan enfrentar el impacto innovador y no se llegue a una virtual quiebra del sistema de salud. Solo hay un límite. Decisión y tiempo.