Un análisis sobre los indicadores del estado de salud de los países. Una ventana para ver en perspectiva nuestra realidad.

Introducción

El objetivo de este trabajo es analizar la gravitación de un conjunto de variables sobre las condiciones de salud de diferentes países. A los indicadores que habitualmente utilizamos en materia sanitaria (esperanza de vida, mortalidad infantil, mortalidad materna o nivel de desnutrición) hemos adicionado algunos vinculados al modelo de financiamiento de la atención médica (Gasto total, gasto público y gasto de bolsillo) y otros que reflejan el impacto que tienen las condiciones de vida y los determinantes sociales sobre la salud como nivel de pobreza, de educación, desempleo, coeficiente de Gini, consumo energético, etc. (1)
Resulta interesante observar que los 10 países que conforman el ranking comparten una paridad muy alta en el comportamiento de los indicadores analizados. Esto nos permite compararlos con las cifras locales y reflexionar acerca de las estrategias a seguir para revertir resultados negativos.
Desde 2012, la organización conocida como Social Progress Índex (2) desarrolló múltiples indicadores que evalúan el desempeño social y ambiental de diferentes países.
En sus informes resaltan la importancia del crecimiento del PBI para lograr el bienestar, siempre que se acompañe de una política de inclusión social. En la Tabla N° 2 se muestran los principales países rankeados por este grupo.
Más recientemente, en 2021 La Commonwealth Foundation (3) publicó un trabajo enfocado especialmente en aspectos vinculados con la atención médica, tanto en Estados Unidos como en otros países de altos ingresos. En este estudio, los países rankeados con mejores resultados coinciden en su mayoría con los señalados en nuestro análisis.

En 2024 el grupo Bloomberg (4) con la idea de establecer un índice de eficiencia sanitaria; relacionó la esperanza de vida y el gasto en atención médica en distintos países. Mientras que países como Islandia, Japón, Suecia o Suiza ocupan los primeros lugares, Estados Unidos aparece en el puesto 35.

Material y métodos

Para la realización de este ranking se utilizaron los datos provenientes de 19 indicadores aplicados sobre los países que integran la base de datos Data Word Bank (1). Se utilizaron también datos publicados por la OMS y UNICEF. En el caso del índice de Felicidad se tomaron las cifras publicadas por Naciones Unidas, en base a los datos obtenidos por la consultora Gallup.
En la Tabla N°1 se enumeran los indicadores utilizados y el tratamiento que se le dio a los mismos para consolidar el puntaje de cada país.
Con la idea de potenciar aspectos considerados relevantes, el valor publicado de algunos valores como mortalidad infantil y la tasa de desnutrición, fueron elevados al cuadrado y luego restado al valor de 100. Por lo tanto, el valor asignado a cada país en estos ítems surge de la mencionada diferencia. En el caso de la mortalidad materna, el valor publicado se multiplicó por 3 y luego se le resto a 100 para definir el puntaje asignado.
El % del PBI de salud sobre el gasto total, se consignó con el valor del porcentaje publicado. Para el caso del monto neto del gasto en salud per cápita, se consideró el 0,5% del valor.
Para definir el puntaje asignado al indicador de PIB total per cápita, se tomó el valor de cada país sobre 1.000, hasta un máximo de 60 pun- tos.
En otros indicadores, como el nivel de educación en mayores de 25 años, se consignó el valor del porcentaje publicado por cada país.

Resultados

Los países rankeados entre los de mayor puntaje (Gráfico N°1) presentan los valores más bajos de mortalidad infantil, mortalidad materna y nivel de desnutrición, al tiempo que son los que presentan los niveles más altos de esperanza de vida al nacer (Gráfico N° 2).

Por su parte los indicadores de actividad económica reflejados en el PIB total per cápita como el nivel de inversión en salud muestran una gran paridad entre los mismos. Muestran un PBI per cápita promedio de 58 mil U$S (Gráfico N° 3) y una inversión en atención médica equivalente al 10% del PBI, que en términos absolutos oscila entre 6,000 y 8.200 U$S per cápita.

También es relevante que el gasto de bolsillo no supera el 16% del gasto total en salud y que todos comparten un elevado componente público del gasto sanitario que representa cerca del 80% del gasto total en salud (Gráfico N° 4).

El nivel de educación secundaria en estos países muestra que el 90% de los mayores de 25 años han completado este ciclo (Gráfico N° 5).

Para el caso de las muertes relacionadas con déficit de acceso a servicios sanitarios como agua segura y/o cloacas los valores se encuentran promediando las 3 muertes cada 100 mil habitantes, que contrasta con las 11 muertes que registramos en nuestro país (Gráfico N° 6).

Discusión / Comentarios

Desde hace décadas existe el consenso de que la salud de una población es la resultante de la conjunción multidimensional de variables, de las cuales, la atención médica tiene un peso que no supera el 15%. Sin embargo, en el lenguaje coloquial existe la costumbre de homologar el concepto de salud con el de atención médica, lo cual nos puede llevar a perder de vista el peso que tienen los determinantes sociales como condicionantes de la salud. En esta publicación, hemos tratado de utilizar numerosos indicadores que reflejan justamente el peso de estos determinantes sociales para poder compararlos con los resultados locales.
El gasto neto en salud de los países que ocupan los primeros pues- tos en este ranking muestra esencialmente el gasto que tienen en materia de atención médica. Las erogaciones en beneficios sociales, educación o vivienda, por ejemplo, no se ven reflejadas en ese porcentaje. De igual modo lo invertido en provisión de redes de agua potable, cloacas, energía eléctrica, saneamiento ambiental etc. Por tal motivo, la comparación entre países tomando solo el porcentaje del PBI asignado a “salud”, que como vimos refleja solo el gasto en el segmento de “atención médica”, es muy poco útil (Gráfico N° 9).

Como indicador aislado, PBI per cápita, contracara de los niveles de pobreza; resulta más representativo de la situación de salud de cada país.

Salud, pobreza y Estado

Johann Peter Frank (1745-1821) fue uno de los pioneros en reconocer las condiciones de pobreza como “madre de las enfermedades” (5) (6). De igual modo fue enfático en señalar y responsabilizar al estado como garante de la salud de la población a fines del siglo XVIII. Algunas décadas posteriores, Rudolf Virchow, influenciado por su participación en el análisis epidemiológico de la epidemia de tifus en Silesia; fue un enérgico defensor de estas ideas.
Ya avanzado el siglo XIX Otto von Bismark, desde su posición conservadora como canciller de Alemania; desarrolló los seguros obligatorios de enfermedad y de accidentes en 1884, como herramienta de control social de una clase trabajadora oprimida por las condiciones sociales de la época. Aunque enemigos en la arena política, Virchow de ideología socialista; terminó apoyando el nacimiento de la seguridad social. Estas ideas se esparcieron por algunos países europeos y no tardarían en llegar a América de la mano de la inmigración a principios del siglo XX.
En nuestro medio, Ramón Carrillo continuó con esta corriente de pensamiento que la podemos sintetizar en su frase: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de enfermedad, son unas pobres causas”.
Marc Lalonde, (11) ex ministro de Canadá a mediados de los 70, agrupó en cuatro grandes campos las dimensiones que determinan la salud. Su visión, revitalizando conceptos ya conocidos, fue de gran utilidad en la creación de conciencia entre los políticos y la sociedad sobre el peso de los determinantes sociales (Gráfico N°7).

La Organización Mundial de la Salud (7) reconoce la existencia de determinantes sociales “estructurales” que incluyen el contexto socio- económico en el que se desarrollan las personas y que condicionan la distribución desigual de los recursos por pertenencia a una clase social, género o etnia. Por otra parte, reconoce determinantes sociales “intermedios” que reflejan la realidad cotidiana de las personas vincula- das a su acceso a la educación, empleo, vivienda, transporte entre otras.
En este sentido, resulta elocuente la investigación longitudinal realizada por Marmot y Rose (8) sobre más de 17.000 trabajadores públicos británicos que demostró que aquellos que ocupaban los cargos más bajos, tuvieron 3,6 veces mayor mortalidad por enfermedad coronaria que los empleados en cargos más altos.
En 2023, la OPS creó el Departamento de Determinantes Sociales y Ambientales para la Equidad en Salud, que tiene entre sus cometidos, asegurar que el enfoque de equidad y determinantes sociales sea una estrategia central para la organización.
Es indudable que el Estado para hacer frente a los costos crecientes de la atención médica y a los desafíos que impone la pobreza, debe comprometer un nivel de financiamiento suficiente. Esto se evidencia en la participación del gasto público sobre el gasto total en salud.
El componente del gasto público en los países rankeados es en promedio del 82% mientras que en la Argentina ronda el 38%. Una situación inversa ocurre con el gasto de bolsillo. El gasto de bolsillo en la Argentina es cercano al 30% y superior al de estos países que rondan en promedio el 16% (Gráfico N° 4).
Como determinantes intermedios, hemos utilizado indicadores de educación y desempleo que reflejan las diferencias con claridad. Entre el 91 y 99% de los mayores de 25 años completaron su educación secundaria en los países rankeados contra un 56% en la Argentina. Seguramente esta diferencia, más acentuada en la población carenciada, gravite sobre la mortalidad materno infantil que sigue siendo elevada en nuestro país.
Para el 2023, la OMS consideraba que más del 90% de todas las muertes maternas se dieron en países de ingresos bajos y medio bajos (9). Pero no solo la mortalidad materna tiene una clara relación con los niveles de pobreza. sino que además guarda una estrecha relación con la educación materna (10) y que se evidencia en el gráfico N° 5.
En los países rankeados se estima que hay alrededor de un 14% de la población que se encuentra bajo la línea de pobreza, mientras que en nuestro país es del 39% (Gráfico N° 8). Pero resulta más alarmante que los niveles de pobreza más extrema, según la EPH publicadas por el INDEC para 2024, alcanzaba al 12.9% de la población total. Este mismo indicador focalizado en la población entre 0 a 17 años, trepa al 19,2%. lo que equivale a más de 2.300.000 niños.
En los hogares en donde se desarrolla esta niñez, se estima que el 90% de los progenitores carece de trabajos formales y seguridad social, el 84% reciben una alimentación insuficiente o inadecuada y más del 70% vive en viviendas precarias y con dificultades de acceso a la educación. Indudablemente, estos segmentos de la población, en términos de carga de enfermedad; sufren los efectos de lo que representa la pobreza.
Si tomamos algunos indicadores, como son el nivel de controles prenatales de las embarazadas y la atención del parto por personal de salud, observaremos que no tenemos diferencias estadísticamente significativas con los países rankeados. Esta situación merece una reflexión especial.
Por un lado, si bien estas cifras ponen de manifiesto un elevado nivel de acceso a los servicios de atención médica en nuestro país, queda claro que este hecho por sí solo no alcanza para revertir los valores de morbimortalidad materno infantil en poblaciones carenciadas. En estos sectores, el peso de los determinantes estructurales como señalamos más arriba tiene más gravitación que el acceso a la atención. Pedirle al sistema de atención médica que resuelva la tragedia que genera la pobreza sería una falacia. Sin embargo, el modelo de atención médica puede ayudar a minimizar los daños. Iniciativas como el Programa Sumar o Sumar+ implementado desde 2012 por el Ministerio de Salud para el control y seguimiento de personas sin cobertura y en especial embarazadas, son herramientas esenciales que puede aportar el modelo de atención médica. La revisión de otros programas para facilitar el acceso a medicamentos también puede ser de gran ayuda, si tenemos en cuenta que entre 2022 y 2024, se redujo la compra de medicamentos entre un 36 y un 54% en los segmentos bajos y muy bajos respectivamente.
De acuerdo con los datos publicados por ODSA (observatorio de la deuda social Argentina de la UCA) entre 2022 y 2024, en los sectores que están en la indigencia, un 45% de la población refiere malestar psicológico y un 32% un sentimiento de infelicidad. Estos hallazgos, justifican la posición de la Argentina en el lugar 48 en el ranking mundial de felicidad elaborado por Naciones Unidas, sobre datos aportados por la encuestadora Gallup.
A la hora de evaluar la tasa de suicidios, la situación de la Argentina es mejor que en la mayoría de los países rankeados. Se ha intentado establecer una relación entre altos ingresos per cápita y elevado nivel de alfabetización (12) pero los resultados no son concluyentes. Otras observaciones (13) han podido establecer una mayor incidencia de suicidios en países con buen nivel económico y alta calidad de vida como ocurre en varios países europeos.

Conclusiones

Parecería ser que el nivel de riqueza de los países rankeados entre los 10 mejores, es una de las variables con mayor peso que define su posición en la tabla. Pero también se puede reconocer en ellos un compromiso del estado para descender los niveles de pobreza estructural como así también cierta equidad en la distribución de los recursos como lo evidencia el coeficiente de Gini que presentan. De igual modo, han mostrado y siguen evidenciando un alto nivel de eficiencia de primer orden invirtiendo en temas esenciales como educación, vivienda, saneamiento, que les permite a sus habitantes alcanzar un alto nivel de desarrollo social.
La eficiencia de primer orden tiene que ver con las decisiones de los poderes del estado, especialmente el poder ejecutivo y legislativo. A este nivel se discute, se prioriza y se define la distribución de los recursos a mediano y largo plazo. La ley de presupuesto es un claro ejemplo de esta situación. Desde la atención médica tratamos de resolver o suplir, muchas veces infructuosamente; el vacío que deja la política o los problemas de un plexo legislativo que no está en sintonía con la situación social.
Del campo de la atención médica, depende la eficiencia de segundo orden en salud. Necesitamos una revisión exhaustiva de todas las aristas de este campo empezando por el modelo de atención, el financiamiento, la jerarquización de los recursos humanos, la consolidación de una política de medicamentos y la calidad entre otras cosas.
Un país como la Argentina, que centra el financiamiento de la atención médica en un porcentaje del salario formal, y que convive con una informalidad laboral cercana al 50% que depende del financia- miento público, se encuentra al borde de la tormenta perfecta.
Hay mucho por hacer. Hay mucho por aprender de aquellos a los que les va mejor.

Referencias:

1) Banco Mundial. https://datos.bancomundial.org › SP.DYN.IMRT.IN
2) Social progres índex. Informe 2025. https://www.socialprogress.org/alti-global-social-progress-index
3) Commonwealth Foundation, 2021.
4) Bloomberg. https://www.bloomberg.com/news/terminal/PNCLM5T0G1KX
5) Sigerist HE. Johann Peter Frank: un pionero de la medicina social. En: Hitos de la Historia de la Salud Pública, 1990 (4ª Ed, México).
6) Frank JP. The people’s misery: mother of diseases. An address, delivered in 1790 by Johann Peter Frank, Translated from Latin, with an introduction by Henry E Sigerist. Bull, 9 (Hist Med 1941), pp. 81-100.
7) World Health Organization. World conference on social determinants of health: meeting report. Rio de Janeiro, Brazil, 19-21 October 2011. Geneva: WHO, 2012. [Links]
8) Marmot MG, Rose G, Shipley M, Hamilton PJ. Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. J Epidemiol Community Health. 1978; 32(4): 244–249. [ Links]
9) Mariana Medina L, Jaime Cerda L. Nivel de Educación Parental y Mortalidad Infantil. Rev. Chil. Pediatría 2010; 81 (3): 228-233
10) et al. Relación entre educación y mor- talidad en mujeres que dan a luz en instituciones de salud: Análisis de la Encuesta Mundial de la OMS sobre Salud Materna y Perinatal, transversal. BMC Public Health 11, 606 (2011). https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-606
11) Information Canada, Health and Welfare,1974.
12) Andrej Marusic, Murad Kan et all: ¿Pueden explicar la pobreza y el nivel de alfabetización las distintas tasas de suicidio existentes en Europa? Eur. J. Psychiat. (Ed. esp.) vol.16 no.2 abr./jun. 2002
13) Jorge Rodríguez R.1 Jaime Santander T.1 Suicidio en el mundo: ¿puede un enfoque evolutivo explicar la relación entre tasas de suicidio y variables asociadas a calidad de vida? Rev. chil. neuro-psiquiatría. vol. 52 n°4. Santiago Dic. 2014. https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttex t&pid=S0717-92272014000400002#a1.

(*) Director del Instituto de Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social. Exsuperintendente de Servicios de Salud.