He abordado en el número anterior la importancia de las residencias en el sistema de formación médica y su actual y ya larga tergiversación. Vale la pena aquí ahondar en el trasfondo integral y complejo que requeriría la profunda transformación necesaria del sistema sanitario. Por supuesto que no se brinda un modelo de reforma acabado, lo cual, precisamente como me propongo señalar, sólo será posible bajo un proyecto a la vez decidido de gobernabilidad operativa, junto con la flexibilidad y amplitud de negociaciones en un marco estratégico sostenido a lo largo del tiempo.
Se trata, mucho más modestamente, de insistir en la vacuidad e incluso nocividad de reformas aisladas o incluso pretendidamente ambiciosas pero que prescinden de las variables indispensables a poner en juego. Y en advertir las causas que hacen que tales reformas, aun con las mejores intenciones, terminen en ramificaciones laberínticas que conducen a vías muertas o bien reingresan a los viejos cauces en lugar de trazar nuevos caminos alternativos.
Efectivamente, ¿por qué persisten los mismos vicios en el funcionamiento del área sanitaria a lo largo de décadas, incluso con deficiencias cada vez más marcadas? Pues, porque los resortes de funcionamiento efectivo -las corporaciones (y a veces incluso los nombres)- siguen siendo los mismos, a pesar del cambio de los elencos gubernamentales.
Año tras año y década tras década se señalan los mismos problemas porque no se alcanza a los verdaderos responsables. La crítica se reduce así a expresiones de falsa conciencia, esto es, un enfoque parcial: separa el objeto de la totalidad a la que pertenece y dentro de la cual subsiste. Reducir un problema a una manifestación, a una causa, a una solución; esto es lo que debe evitarse. Los problemas complejos, vitales, no se solucionan; sino que se los matiza, se les reduce la intensidad, se intercambian por otros menores. Los problemas reales no tienen soluciones mágicas. Y quien distorsiona la realidad, anula la conciencia social.
¿Cómo combinar la actividad de las corporaciones con la democracia? El desafío no es sencillo, y de su desarrollo depende buena parte de la salud de las instituciones y las instituciones de la salud. Se trata de acordar desde el sistema político, con el apoyo (o incluso reclamo) de al menos una parte de la ciudadanía, un nuevo diseño que alcance al conjunto de los centros neurálgicos corporativos (estatales y no estatales, privados y de la sociedad civil), con los cuales se abriría un espectro de negociación diverso y necesariamente abierto, según el caso.
Desde los laboratorios y las empresas de medicina privada, a los entes gubernamentales que deben regularlos, las obras sociales y sus sindicatos, las agencias sanitarias que exceden incluso al Ministerio y alcanzan ámbitos de diversa autarquía como la Superintendencia de Sistemas de Salud, el PAMI, la ANMAT, y un largo etcétera, desde el ámbito nacional a los provinciales e incluso municipales.
El rol del Estado como garante responsable de la gobernanza sanitaria y de la salud pública resulta sencillamente indispensable e insustituible. Podemos y debemos exigir responsabilidad e idoneidad a los médicos, así como a otros actores del área sanitaria, pero no podemos pretender que se estructure una proyección de transformación superadora desde la voluntad de los agentes particulares. Son las políticas públicas las que trazan el camino a recorrer.

Estrategia y cambio organizacional

Para terminar, apuntaré algunas cuestiones vinculadas a la gestión, que excede de todas formas a lo puramente técnico. Aquí resulta pertinente el “principio de indirección”, por el cual ciertos resultados sólo se alcanzan de manera mediata, a través de pasos previos que carecen de valor en sí mismos, pero los hacen posibles. En este caso, supone un debate inicial fundado en una gestión rigurosa de datos, libre de sesgos.
Al nivel de la salud pública: falta una “mesa de trabajo” donde se diseñe un plan estratégico, con plazos y objetivos que respondan a una secuencia prioritaria. Pues no sirve discutir políticas sin disponer de órganos operativos idóneos, capaces de accionar en correspondencia con las finalidades requeridas. Al decir de Antoine de Saint-Exupéry: “Un objetivo sin un plan, es solo un deseo”.
Toda estrategia comienza con un cambio de organización. Se trata de organizar nuestra experiencia -entendiendo que organizar es estructurar- bajo la lógica de la acción en permanente transición. A esta estrategia se adicionan modificaciones según las pautas de autoridad y las características del contexto. No se puede pensar estratégicamente si no hay una estructura y una cultura, preparadas para que este concepto fluya dentro de la organización.
Siguiendo a Carlos Matus, distinguimos cuatro tipos de autoridad, fundamentados en: 1) un mandato; 2) gestión y riesgo; 3) saber y previsión; 4) justicia y equidad. Asimismo, cuatro factores constituyen la estrategia: 1) percepción, visión y prospectiva; 2) posicionamiento en la configuración social; 3) Plan (programas concatenados); 4) Pautas Integradas de Comportamiento.
Desde una posición social -más que meramente institucional- es que se percibe una visión comprehensiva del escenario a cambiar, haciendo posible configurar la visión estratégica que permita elaborar un Plan con Programas específicos. Estos solo prosperan si logran Pautas Integradas de Comportamiento en la práctica cotidiana de los actores. El éxito depende, en gran medida, de la autoridad de la propuesta y de quienes la gestionan -a partir del Estado, garante y responsable intransferible-.
Además, la estrategia puede seguir un esquema de operación horizontal, vertical, o bien transversal departamental.
La horizontal contempla transformar todas las instituciones a la vez. Como factor negativo se presenta carente de autoridad frente a la adversidad: suele prevalecer una “mediocridad ultraestable”, no logrando cumplir con las metas del presupuesto por programa. La vertical transforma íntegramente de a una las instituciones, aceptando que la fragmentación del sistema sanitario lleva a la dilución de responsabilidad y a la debilidad de las relaciones interinstitucionales. La reforma vertical se asienta en el concepto de las relaciones inter-sistémicas pues son más fuertes que las interinstitucionales. La transversal departamental resulta particularmente productiva para distintas instituciones que buscan como soporte normas y sistemáticas departamentales comunes.
Todo cambio enfrenta resistencia por obstáculos exógenos y endógenos. Los exógenos -como falta de espacio, carencia de instrumental o exceso de demanda- se resuelven con una ad- ministración coherente de recursos. Los endógenos son inherentes a la aceptación misma de la idea y están ligados a estereotipias: conductas y conocimientos repetidos que fueron útiles en un momento histórico, pero que hoy dificultan el aprendizaje de nuevas pautas de comportamiento.
Estas resistencias adoptan la forma de oposición franca cuando se aferran a lo conocido, ya que así se siente más seguridad frente a la inseguridad de lo nuevo; y de oposición sutil o adhesión aparente, cuando por temor al enfrentamiento se instrumenta un cambio superficial sin modificación sustancial, que retoma al poco tiempo su conducta original. Pero ambos redundan en el mismo resultado: la privación de un bien social como lo es la salud.
Estas reflexiones podrían servir como insumo para el pensamiento crítico y la elaboración de un diseño concreto que eslabone aportes y necesidades, con el fin de revertir el oscuro rostro de la indefensión sanitaria deshumanizante que, a ojos vista, padecemos.

(*) Doctor en Medicina por la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica en organizaciones de Salud”, Universidad Nacional del Centro - UNICEN; Director Académico de la Maestría de Salud Pública y Seguridad Social de la Universidad del Aconcagua - Mendoza; Director de la Comisión de Ciencia y Tecnología de la Universidad de Concepción del Uruguay – UCU. Coautor junto al Dr. Vicente Mazzáfero de “Por una reconfiguración sanitaria pos-pandémica: epidemiología y gobernanza” (2020). Autor de “Una vida plena para los adultos mayores” (2024) “La Salud que no tenemos” (2019); “Argentina Hospital, el rostro oscuro de la salud” (2004-2018); “Claves jurídicas y asistenciales para la conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” (2012); “En búsqueda de la salud perdida” (2009); “La Fórmula Sanitaria” (2003).