En el año 2013, en su libro Democracia y secreto, el recientemente fallecido Norberto Bobbio, uno de los más grandes filósofos contemporáneos de la política, hace mención de que, “en ocasiones, por debajo del poder visible se vislumbra un gobierno que opera en las sombras, un “sottogoverno” que actúa en la oscuridad más perfecta, un poder invisible que se forma y organiza para obtener beneficios ilícitos o recabar ventajas…”.
Después de muchos años de describir ante auditorios diversos, la actualidad de nuestro sistema de salud, la pregunta habitual al final de esas disertaciones es cual es la forma de solucionar los problemas, y más allá de las explicaciones técnicas, siempre queda flotando la necesidad de explicar ese “sottogoverno”, que maravillosamente descripto por el italiano, parece haber sido escrito para ser aplicado a nuestro sistema de salud.
Las complejas interacciones entre pacientes, proveedores, financiadores, legisladores y la política en general, hacen particularmente vulnerable a la corrupción del sector salud, debilitando su gobernanza y fortaleciendo su inequidad, y no es un fenómeno local, sino global, que, en las estimaciones mundiales del gasto sanitario, representaría al menos el 7%, unos 500.000 millones de dólares estadounidenses.
Y constituye, con la falla en la prestación de servicios, en la coordinación de la atención, el sobretratamiento o atención de bajo valor, la falla en los precios, y la complejidad administrativa, uno de los componentes del denominado “gasto basura”, que el Instituto de Medicina de EE. UU. describió en 2010, y fueron actualizados por Berwick y Hackbarth en el año 2012.
La OCDE, ha estimado que el derroche en el gasto en salud representa una cuarta parte del gasto total de los sistemas de salud de sus países miembros, sin embargo, en EE. UU. este llegaría al 50%, según un estudio de Price Waterhouse, y Shrank, Rogstad y Parekh estimaron en 2019, que fluctuaría entre 760 y 935 mil millones de dólares, lo que representa aproximadamente el 25% del gasto total en atención médica. De ellos, entre 58.500 y 83.900 millones de dólares al año corresponden a fraude y abuso. (1)
La corrupción puede ocurrir en cualquier nivel e involucrar a cualquier actor dentro del sistema, y se correlaciona con malos resultados en salud: tasas más altas de mortalidad infantil, menor esperanza de vida, tasas más bajas de vacunación y más altas de resistencia a los antibióticos.
Hoy estamos viviendo una importante catástrofe sanitaria en la Argentina, producida en apariencia por la manufactura incorrecta de un medicamento, al que además no se le requirió trazabilidad. Los productos de baja calidad pueden ser resultado de la inexperiencia técnica o la capacidad regulatoria débil, o inadecuada para garantizar la autenticidad de estos productos.
La OMS, en 2017, estimo, que el 20% de los medicamentos contra la malaria, el 17% de los antibióticos y el 9% de los anestésicos/analgésicos que circulan a nivel mundial (en países de todos los niveles de ingresos) son de baja calidad o falsificados.
Producir y distribuir medicamentos con malas prácticas de manufactura representa una de las formas de corrupción, pero la capacidad de asombro no se agota, y aunque ya nada nos asombra ni asusta, las novedades sobre la “participación” de una droguería al comprador parece una cuestión casi de práctica habitual en el sector, y parte del programa de la política.
Las relaciones financieras inapropiadas entre actores del sistema de salud (funcionarios gubernamentales, médicos y otros profesionales de la salud, compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos, de seguros) están motivadas por el enriquecimiento financiero por encima de la indicación médica, el bienestar del paciente y/o la salud pública, y tienen el potencial de resultar en intervenciones médicamente innecesarias o intervenciones más costosas que enriquecen financieramente a los proveedores a expensas de los pacientes o los financiadores.
Otra manifestación potencial de relaciones inapropiadas en el nivel más alto de gobierno incluye la desregulación del sector para beneficiar a grupos de interés específicos.
La facturación fraudulenta es otra forma de corrupción que consiste en obtener reembolsos por servicios o artículos que no se proporcionaron, que fueron más complejos que lo que se proporcionó o que fueron médicamente innecesarios; como el ausentismo frecuente o no autorizado, cuando los trabajadores del sector público eligen participar en actividades privadas durante sus horas de trabajo.
Entre los factores que impulsan el ausentismo, se incluyen salarios bajos en el sector público, falta de supervisión, rendición de cuentas, y entornos de trabajo deficientes. Los pagos informales a proveedores individuales e institucionales, que se realizan fuera de los canales de pago oficiales, tienen motivaciones subyacentes similares a las descritas para el ausentismo: los bajos salarios públicos o los insuficientes honorarios privados.
En su presentación en el AmCham Health Forum el Ministro de Salud hizo referencia a un sistema de salud “muy hipócrita...”, y coincido absolutamente con él. Despojarnos de esa hipocresía es condición sine qua non para sentarnos en una mesa de convergencia en búsqueda de una reforma que haga al sistema más eficiente y equitativo.
Esa misma hipocresía explica porque muchas veces los “que saben” o los más calificados no acceden a algunos cargos. Es muy probable que no lo hagan por su “ineficiencia” para facilitar algunos de estos intercambios, y en todos los gobiernos hay poco espacio para quienes no saben generar recursos para la política.

Bibliografía:
Gee J, Button M, The financial cost of healthcare fraud 2014. PKF Littlejohn LLP and University of Portsmouth, estiman el costo del fraude en la atención médica en un promedio del 6,2% del gasto mundial ( 5,65 billones), lo que asciende a 350 mil millones en términos absolutos.