El Sistema de Salud en la Argentina, en particular el subsistema de obras sociales enfrenta desde hace años problemas y dificultades estructurales producto de crecientes demandas asistenciales y la disponibilidad limitada de recursos financieros.
Dentro de este escenario, el denominado “Mecanismo de Integración” creado por el Decreto 904/2016, se presentó como una alternativa o salvaguarda para las Obras Sociales del sistema, permitiendo que los recursos del Fondo Solidario de Redistribución (FSR) fueran distribuidos directamente a los agentes del seguro de salud para ser destinados al financiamiento de prestaciones básicas de discapacidad.
Como señalé en una nota previa, escrita para la revista en el mes de mayo, este esquema pronto mostró limitaciones. La cobertura efectiva que garantiza el mecanismo se restringe únicamente a aquellas prácticas incluidas en el nomenclador, dejando fuera algunas prestaciones que, aunque imprescindibles para los beneficiarios, deben ser afrontadas por las obras sociales con recursos propios, que cada vez son más exiguos.
Esta situación plantea algunos desafíos, por un lado, la creciente presión económica sobre los financiadores del Sistema; por el otro, el riesgo de desequilibrio del propio sistema de salud.
Como es sabido el Fondo Solidario de Redistribución (FSR) se nutre de un porcentaje de las contribuciones y aportes de los trabajadores en relación de dependencia y cotizaciones de regímenes especiales (monotributistas, servicio doméstico). Con esos recursos se financian diversos conceptos: subsidios auto- máticos, el Mecanismo de Integración, apoyo a prestaciones de alto costo y baja incidencia a través del Sistema Único de Reintegro SUR, reemplazado por el ahora Sistema Único de Reintegros Por Gestión de Enfermedades - SURGE.
En ese marco, el Decreto 904/16 dispuso que parte del fondo se destinara de manera directa a los agentes del seguro de salud, a través de un procedimiento de rendición de cuentas transparente.
En cuanto a lo estrictamente operativo, el procedimiento exige que las obras sociales presenten mensualmente, como declaración jurada, la facturación de prestaciones brindadas, para que luego la Superintendencia procese y liquide los montos a través de la ARCA. Este esquema, ágil inicialmente, se consolidó como una herramienta de alivio financiero y de transparencia. Sin embargo, al analizar su evolución se advierte que los recursos resultan crecientemente insuficientes para atender la magnitud de la demanda.
Como lo señalé, existe un universo de prestaciones que no cuentan con apoyo financiero por parte de este esquema de adelanto de gastos propuesto por el Mecanismo de Integración, y que no parecería que puedan -en lo sucesivo- incorporarse, justamente por el desequilibrio que está provocando “el gasto” prestacional de las prácticas cubiertas, - como se dice habitualmente, “El Fondo no da para más”.
El problema central reside en las prestaciones no con- templadas en el nomenclador de discapacidad y, por ende, no recuperables vía FSR. Entre ellas se incluyen tratamientos complementarios, tecnologías de rehabilitación avanzadas, transporte adaptado en ciertas modalidades, apoyos educativos, acompañantes terapéuticos y terapias alternativas.
Todas estas prestaciones deben ser financiadas con los ingresos propios de cada obra social, generando una carga que en muchos casos supera su capacidad presupuestaria.
La consecuencia inmediata ha sido el retraso en los pagos a prestadores y, en no pocos casos, la judicialización de reclamos por parte de beneficiarios y familias.
En este sentido, no puede dejar de mencionarse que el propio nomenclador de prestaciones básicas de discapacidad requiere una actualización profunda, ya que muchos de sus contenidos se encuentran en desuso, respondiendo más a una lógica pensada para los prestadores que para los beneficiarios. Esta desactualización genera un desfasaje entre la cobertura formalmente reconocida y las necesidades reales de las personas con discapacidad, lo que termina forzando a las obras sociales a financiar prácticas que, aunque esenciales, quedan fuera del esquema previsto. Una revisión integral del nomenclador, orientada a los beneficiarios y adaptada a los avances en rehabilitación, educación inclusiva y apoyos terapéuticos, sin dudas resulta una medida tan urgente como el rediseño del propio financiamiento del sistema.
Por otra parte, habrá que prestar especial atención a la evolución de la incidencia del Mecanismo en la distribución del Fondo Solidario, ya que se evidencia un crecimiento exponencial desde su implementación.
En 2021 representaba alrededor del 37% del fondo, en 2022 superó el 50% y en 2024 alcanzó picos cercanos al 60%, y hoy en día es casi un 70%. La concentración de recursos en un solo rubro deja poco margen para el financiamiento de prestaciones de alto costo o prolongadas.
Tal como ya advertí en análisis anteriores, en mi opinión el sistema no parece sostenible si su fuente de financiamiento se basa únicamente en los aportes y contribuciones de los trabajadores.
En un contexto de salarios deprimidos y costos de salud elevados, la recaudación del FSR crece a un ritmo muy inferior al de los aranceles y costos de las prestaciones. El incremento del número de Certificados Únicos de Discapacidad (CUD), que se cuadruplicó desde la instauración del mecanismo en 2016, y las actualizaciones periódicas de aranceles, agudizan la brecha financiera. Se confirma así que el modelo, en su configuración actual, empuja al sistema hacia un punto de desequilibrio.
Otra arista por contemplar es el reclamo judicial de prestaciones, toda vez que la Ley 24.901 obliga a las obras sociales a brindar cobertura integral a las personas con discapacidad, y los tribunales han reafirmado sistemáticamente que dicha cobertura debe ser completa y sin dilaciones.
Ello genera que, frente a la insuficiencia del financiamiento vía FSR, las obras sociales sean igualmente condenadas a cubrir con recursos propios aquellas prestaciones que el mecanismo no contempla. La jurisprudencia, en definitiva, convierte en exigible un derecho cuya fuente de financiamiento resulta inestable.
El Mecanismo resultó una intromisión favorable financieramente para los Agentes del Seguro que, hasta ese entonces, abonaban las prestaciones de discapacidad con fondos propios y luego solicitaban el recupero a través del Sistema Único de Reintegro, cuyos tiempos estaban sujetos a la disponibilidad presupuestaria de los recursos del Fondo y la distribución por parte del Organismo del Control.
Sin dudas que este sistema introdujo mayor previsibilidad y un alivio en el financiamiento de las prestaciones básicas de discapacidad. No obstante, la dinámica del sistema muestra que dicho esquema no alcanza para garantizar la sustentabilidad global del financiamiento en el subsistema de obras sociales.
La creciente proporción del FSR absorbida por la discapacidad, el aumento sostenido de la población con CUD y la inflación de costos prestacionales dejan en evidencia que no es viable sostener el sistema exclusivamente con los aportes laborales.
Es necesario pensar en fuentes adicionales de financiamiento, ya sea mediante impuestos específicos, aportes de rentas generales o la inclusión de nuevos actores contributivos como las empresas de medicina prepaga, tal como se dispuso con el Decreto 600/24, que sustituyó el artículo.23 de la Ley 26.682.
Recién cuando se haya nutrido de otra forma al FSR, podremos asegurar no solo el financiamiento de las prestaciones que en la actualidad se encuentran cubiertas por el Mecanismo de Integración, sino también por todo el universo de prestaciones que la ley ampara, sin que ello importe el pago con fondos propios por parte de los financiadores, que en general resulta ser en desmedro de la cobertura de otras prácticas o prestaciones para el resto de la población beneficiaria.
De lo contrario, el riesgo de colapso no es un escenario hipotético sino una proyección probable, que amenaza con deteriorar no solo la cobertura de las personas con discapacidad, sino el equilibrio mismo del sistema de obras sociales.
En síntesis, la equidad y la inclusión requieren no solo de normas avanzadas y derechos reconocidos, sino también de un financiamiento realista y sostenible. El desafío es enorme, pero hay que estar alertas y proponer alternativas posibles y realizables, de lo contrario, el mecanismo que nació como un alivio puede transformarse en un factor de quiebre para el sistema y aun peor, en una deficiente cobertura de las prestaciones de discapacidad.

 

(*) Exgerente Operativo de Subsidios por Reintegros de la Superintendencia de Servicios de Salud.