La afirmación del notable sociólogo Zigmunt Baumant, de que las creencias no necesitan ser coherentes para ser creíbles, encuentra un magnífico ejemplo en el sistema de salud de los monotributistas, cuya inconcebible e increíble historia pareciera comenzar a adquirir algún ribete de coherencia.
Desde la implementación del sistema advertimos de las gravísimas falencias que el mismo tiene desde el punto de vista de la teoría del seguro, transformándose, para quienes desarrollamos labor académica en el campo de la seguridad social, en un prodigioso ejemplo de lo que no se debe hacer en un seguro de salud.
Paso a mencionar algunos ejemplos:

1. El aporte para salud (al igual que el jubilatorio) es fijo, y no progresivo con el ingreso de los beneficiarios. De esta forma quienes ganan un promedio de $ 1.000 por mes (1a categoría) aportan lo mismo que quienes poseen un ingreso promedio de $ 6.000 por mes. Esto contradice un principio básico de la seguridad social: el de la solidaridad, por el cual quienes más ganan más aportan.

2. En la misma línea, el aporte al Fondo Solidario de Redistribución (tal vez el más poderoso mecanismo de equilibrio solidario del sistema de obras sociales) tampoco es progresivo, por lo cual cuando es necesario cubrir las prestaciones de alto costo y baja incidencia, el subsidio es regresivo: los trabajadores en relación de dependencia que menos ganan, subsidian las prestaciones de los monotributistas que más ganan.

3. El valor del aporte fue fijado conforme al monto del llamado subsidio nominativo, con el cual sabiamente la ley compensaba a través del Fondo Solidario de Redistribución a aquellos beneficiarios cuyo aporte y contribución del 9% sobre sus salarios -los más bajos del sistema-, no alcanzaban para cubrir el costo del Programa Médico Obligatorio. Por lo tanto dicho valor no refleja el costo de dicho Programa, sino solamente alrededor del 45% del mismo, poniendo entonces en peligro la sustentabilidad económica del sistema. Cabe aclarar que la fijación de este valor como referencia, fuertemente resistido por el área de salud en las discusiones que precedieron a la implementación del sistema (contando en ese momento, por primera vez, con un estudio actuarial de los costos del PMO), fue sostenido e impuesto por las autoridades económicas y fiscales de la época, que vieron con lógica, la posibilidad de aseguramiento en salud como un incentivo para el pago de impuestos.

4. El error más grave lo representa, posiblemente, la tácita autorización que el sistema otorga para conformar el llamado “abuso moral” a favor de los beneficiarios, y en detrimento de las aseguradoras (las obras sociales); pues con el solo pago voluntario del aporte, este otorga el acceso a la totalidad de los servicios. Con lo cual, además, con un pago menor al de todos los trabajadores en relación de dependencia (aproximadamente el 27 % de lo que aporta este trabajador con el mismo ingreso), se adquiere el derecho al mismo servicio. Con esta facilidad, uno puede entonces elegir asegurarse exclusivamente cuando se enferma, lesionando así, además, la solidaridad que existe en el sistema entre sanos y enfermos (para hacerlo más gráfico, el resultado sería el mismo que se lograría si las aseguradoras de automóviles aseguraran los vehículos luego de robados o chocados).
Este diseño (de allí lo inconcebible e increíble) puede adquirir un dejo de racionalidad (posiblemente el único), si se lleva a cabo la modificación del aporte relacionándolo con el valor estimativo del costo del PMO de acuerdo al riesgo de enfermar por edad y sexo, tal como se propone (y como nosotros, desde la Superintendencia de Servicios de Salud habíamos postulado en las discusiones con las autoridades económicas y los legisladores al momento de su implementación).
Si bien esto representa un claro progreso, debe tenerse en cuenta, que no soluciona los errores clave del diseño. Por supuesto, no influye sobre el mencionado en el acápite 4, permitiendo continuar con el “fraude” legitimado jurídicamente contra las aseguradoras.
Tampoco resuelve los puntos 1 y 2, pues los aportes siguen sin tener relación con los ingresos, con lo cual la solidaridad respecto al uso del Fondo Solidario de Redistribución continua invertida desde quienes menos ganan hacia quienes más ganan.
El punto 3 también continua sin resolverse pues no existe mecanismo solidario, ya que cada cual aporta en función de su probable gasto y probabilidad de enfermar, sin mecanismo solidario respecto de quienes poseen una probabilidad mayor.
En definitiva, en un país que, como en el nuestro, la enorme fragmentación, unida a un alto gasto de bolsillo, acentúan la inequidad (en términos no solo económicos, sino de calidad y accesibilidad del sistema), el sistema de salud de los monotributistas, constituye un ejemplar muestrario de fragmentación e inequidad; y los parches que se le agregan, a falta de una modificación total del mismo; resultan ni chicha ni limonada.
Probablemente cuando en pocos años más, el sistema solidario quiebre, fruto de estos horrores del diseño, recordemos (si realmente somos un país en serio) que la salud no es un bien individual, ni de consumo, sino comunitario y solidario, y decidamos llevar a cabo las reformas profundas necesarias, que aumenten la cobertura pero en un marco de solidaridad, equidad y sostenibilidad financiera, caso contrario, deberemos tener a mano las excusas habituales: corrupción de los dirigentes; falta de transparencia; y otros, que por el estilo, justifiquen nuestra impericia, negligencia y desidia en la construcción de las políticas sociales y la renuncia del Estado a ejercer el papel de control que realmente le corresponde.