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A qué se deben los excelentes resultados
sanitarios de Costa Rica |
Por Carlos Vassallo
Consultor Economía y Gestión de la Salud |
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Hay algo peor que
comparar el desempeño de sistemas
que es no poder comparar por
carencia de información. Este
principio puede ser aplicado a
diferentes ámbitos pero en este caso
nos interesa explorar las
posibilidades que tenemos que
aprender de otros sistemas de salud,
de su origen, evolución y
características de funcionamiento.
Si logramos aislar las
características políticas,
históricas y sociales de cada país
podremos explorar y analizar, y en
definitiva comparar cómo han hecho
para obtener mejores resultados
sanitarios, más eficiencia en la
utilización de los recursos y
equidad en la distribución y acceso.
El caso que nos ocupa es el sistema
de salud de Costa Rica. Qué tiene de
especial Costa Rica para la
Argentina. En primer lugar explicar
a que se puede atribuir 74 años de
esperanza de vida al nacer en
hombres y 79 en mujeres (similar a
EE.UU. y Chile, por detrás de Canadá
y por delante de Cuba) es un país de
4,5 millones de habitantes.
Las primeras respuestas que uno
puede encontrar son que resultan
importantes algunos aspectos
geográficos, políticos, económicos y
sociales: a) el tamaño del país, b)
homogeneidad de la población, c)
alto índice de alfabetismo, d)
distribución del ingreso y e) tamaño
del mercado formal de trabajo
(segunda tasa más alta de
trabajadores asalariados en su
fuerza de trabajo). Estos factores
han sido claves además para
favorecer la estabilidad política y
la democracia.
Intentando profundizar un poco más
sobre los resultados, Vicente Ortún
Rubio y un grupo de profesionales de
Costa Rica, nos ayudan enumerando
algunos hechos claves para la
explicación que estamos buscando:
a) la supresión del ejército en
1949,
b) el impuesto sobre la renta
introducido por un latifundista
cafetero,
c) la ausencia de minerales (oro y
plata) hizo que se tuviera que
trabajar,
d) el que los segundones (segundos
hijos) se afincaran en el Valle
Central, en lugar de seguir una
carrera religiosa, sin que
aparecieran diferencias entre ricos
y pobres,
e) influencia de los polacos (judíos
venidos en la Segunda Guerra
Mundial),
f) homogeneidad social y cultural,
(sólo 3% de indígenas),
g) idiosincrasia del país: forma de
bautizar la ignorancia en el mejor
de los casos -o de consolarse de las
deficiencias individuales apoyándose
en las supuestas virtudes del
colectivo– en el peor.
Costa Rica no se escapa de la regla
general de la reforma de los
sistemas de salud, rumbo claro,
consensuado y con cierta
permanencia.
Costa Rica tiene un gasto en salud
por habitante más bajo que el
promedio de aquellos países con
esperanza de vida al nacer similar,
lo cual estaría indicando a priori
que el modelo de gestión no es menor
al momento de considerar los
factores. El gasto en salud en 1998
expresado en dólares americanos y
ajustado por paridad del poder
adquisitivo (PPA) fue de u$s 528 lo
que resulta un monto muy inferior al
registrado por el promedio de los
diez países con una esperanza de
vida inmediatamente superior (u$s
3.354 dólares en promedio) y al
correspondiente a los diez países
con esperanza de vida inmediatamente
inferior (u$s 822 dólares en
promedio) (OMS, 2001).
La predominancia del gasto público
en salud es clave y ha tenido un rol
incuestionable en la gestión
estratégica, prácticamente se
reconoce por consenso que bajo
ningún otro esquema de gobierno,
Costa Rica hubiera logrado los
progresos e indicadores en materia
de salud, con los que cuenta en la
actualidad.
La historia, la evolución, nos
permite comparar y para ello nada
mejor que intentar ver por dónde
andaba Costa Rica desde los años
cuarenta en materia de salud.
1941 - el gobierno creó el
Fondo de Seguridad Social de Costa
Rica con el fin de brindar cobertura
para enfermedades relacionadas con
la maternidad y fondos de pensiones
para los trabajadores asalariados
urbanos.
1961 - se expandió la
cobertura a toda la población en un
período de 10 años pero su
implementación se retrasó una década
(este compromiso rompe con los
principios doctrinales bismarckianos
que caracterizaban el seguro social,
que sólo cubría a los trabajadores
asalariados).
1971 - una ley exigió la
extensión de la Caja Costarricense
de Seguro de Salud (CCSS) para
brindar cobertura universal.
1973 - transferencia de todos
los hospitales del Ministerio de
Salud al CCSS obligando a éste a
prestar atención a la salud de los
sectores más pobres de la población.
1973 - se estableció un plan
nacional de salud con un horizonte
bien definido de trabajo tanto para
el MS como para la CCSS. De este
modo el MS quedó obligado a prestar
servicios de salud preventivos y el
CCSS servicios curativos.
1975 - Creación del seguro
voluntario. Esquema contributivo
orientado a trabajadores
independientes, quienes pagan una
tasa de cotización parcial con un
complemento del Estado. Dio acceso
además a los beneficiarios del
régimen no contributivo de pensiones
por monto básico con subsidio del
fondo de desarrollo de asignaciones
familiares.
1976 - Obligación de los
pensionados de la Caja Costarricense
de Seguro de Salud (CCSS) y de los
regímenes especiales (contributivos
y no contributivos) a cotizar para
el seguro de salud. Los aportes
están a cargo de cada programa que
otorga la pensión o bien son
responsabilidad directa del
pensionado.
1984 - Creación de los
convenios de seguro colectivo con
organizaciones de trabajadores no
asalariados de bajo ingreso,
modalidad denominada convenios
especiales. De igual manera, se creó
un programa de asegurados por cuenta
del Estado, el cual permite la
cobertura de la población indigente
mediante subsidio estatal.
Ya a principios de los años setenta
tenía definido desde el punto de
vista jurídico la universalidad,
pero además había separado funciones
y tanto el Ministerio como la CCSS
tenían objetivos y tareas claras y
definidas. El proceso se completó
con la transferencia en años
posteriores de la Atención Primaria
a la CCSS que a su vez contrató
externamente consultorios y centros
de atención primaria organizados por
cooperativas de médicos. (ver anexo
1)
La cobertura del sistema de salud de
Costa Rica es una de las más altas
de América latina (89%) de la
población, cobertura que incluye
servicios de medicina general,
medicina especializada y atención a
la maternidad, lo mismo que cirugía,
hospitalización, servicios de
laboratorios, atención dental,
ciertos servicios de optometría y
medicamentos para los asegurados (y
pensionados) y sus dependientes
(hijos/ y esposas).
Durante los años ochenta la economía
de Costa Rica se vio sometida a las
pésimas condiciones económicas que
asolaron a América latina (En 1981
la tasa de inflación fue del 81% y
la devaluación 320%). Crecimiento de
la deuda y recesión económica se
encargaron de reducir la capacidad
del gobierno para cobrar impuestos y
el país se vio obligado a producir
recortes y ajustes.
Se comienza a transferir parte del
sistema prestador de salud al sector
privado y en particular según
menciona André Medici la CCSS
desarrolló tres programas: médicos
empresarios, medicina mixta y
cooperativas médicas, que se
explican en el anexo 1.
Durante los años noventa se ponen en
funcionamiento 87 áreas de salud que
han fortalecido la atención primaria
y ampliado la cobertura básica y la
calidad de los servicios provistos.
La ley de desconcentración de
instituciones de salud (1998)
permitió concretar la separación de
las funciones de financiamiento,
compra de servicios de salud y
provisión.
Este proceso ha permitido consolidar
el compromiso de gestión como
mecanismo contractual entre el
comprador (CCSS) y los proveedores
de servicios (hospitales y áreas de
salud) Durante el año 2001 todos los
proveedores están relacionados con
la CCSS mediante compromisos de
gestión y se le ha dado mucha
importancia a la evaluación de los
mismos. (ver Anexo II)
La asignación de recursos dentro del
esquema modernizador debía ser:
prospectivo, descentralizado y con
elementos de competitividad. Uno de
los primeros avances fue la
introducción de mecanismos
contractuales a través de la
contratación de cooperativas
autogestionarias de salud sobre la
base de un pago capitativo
(mencionado en el aparte).
En los CG se estableció el pago de
un monto histórico per cápita (para
las áreas de salud) y para los
hospitales el pago por actividad con
base en la unidad de producción
hospitalaria (clasificación de
pacientes tipo GRD). Durante el año
2001 estos esquemas no se estaban
aplicando y la asignación se realiza
en base al presupuesto por
producción con la inercia
inflacionaria que los caracteriza.
La introducción de la libre elección
que se propuso tomando en
consideración la experiencia sueca
fue a nivel de hospitales y según el
informe del año 2000 de la OMS
constituye un complemento adecuado
de los sistemas públicos con
vocación universalista.
Conclusiones
Como sucede con la mayoría de los
sistemas de salud en Costa Rica
también existen problemas y los
cambios externos e internos
requieren continuas y permanentes
adaptaciones para poder mantener los
logros alcanzados. Nadie se puede
dormir en los laureles y hoy los
principales retos que tiene el
sistema son:
1. Mejorar la información no sólo en
los indicadores finales, sino en la
construcción, recolección y
procesamiento de datos, metodologías
y análisis, cultura organizativa,
normas de transparencia que regulen
el acceso, disponibilidad, difusión
y debate público.
2. Fortalecer las finanzas del
seguro de salud (social, público y
universal) mediante estrategias que
fortalezcan las finanzas de este
régimen. En este sentido parece
importante aislar la gestión
financiera de las exigencias
gubernamentales, evitando desvíos
hacia usos distintos a los objetivos
de mejorar la salud. Combatir la
evasión y la morosidad -desde el año
2006 es obligatoria la contribución
de los trabajadores independientes
al seguro de salud-. Evitar que el
Estado incumpla obligaciones
financieras con el seguro social al
no pagar ni oportuna ni
completamente sus deudas. Y
finalmente parece necesario
establecer una cuota uniforme para
todas las modalidades contributivas
de aseguramiento.
3. Mejorar la asignación de los
recursos. Avanzar en modelos que
vinculen recursos a producción,
garantizando la viabilidad de los
centros y el respeto a la
legislación vigente. Pagos ajustados
por riesgo en atención primaria y
pago por caso cubierto (basando el
costeo en las normas de atención)
parecen ser los caminos elegidos. En
el caso del tercer nivel se comienza
a utilizar los GRD realizando
ajustes que reconozcan diferencias
entre unidades y ponderar las
escalas de planta.
4. Regulación del mercado de bienes
y servicios de salud en el sector
privado. Crear una normativa legal
transparente y equitativa que
permita circunscribir la actividad
privada en el mercado de la salud a
ciertos requerimientos mínimos. Este
marco regulatorio no debe ser un
paquete de ataduras sino una forma
de fortalecer el crecimiento
sostenible del privado, favoreciendo
el interés económico particular como
el interés social.
Muchos de estos temas están
fuertemente vinculados con los
“lazos y nudos” que hoy traban la
variedad y diversidad de coberturas
sanitarias en la Argentina. La
realidad cotidiana nos apabulla y
nos impide muchas veces pensar si es
posible encontrar un esquema de
solidaridad más amplio que exceda lo
grupal y permita consolidar un
sistema más contenedor y equitativo.
Asignar bien no es suficiente, es
necesario también tener un modelo
organizativo eficiente y ésta parece
ser la fórmula de base.
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ANEXO 1
Médicos
empresarios: 630 empresas
privadas contratan a un
médico y le dan una oficina
y una enfermera. Los médicos
tuvieron que competir por
los puestos asalariados
dentro de las empresas y su
rol es servir como filtro
hacia los servicios
especializados y como agente
de orientación del paciente.
Medicina mixta: la persona
asegurada escoge un médico
entre los que se encuentran
inscriptos en el programa y
paga por los servicios. Esto
puede ahorrarle recursos al
sistema si los beneficiarios
se enrolan con los
prestadores más económicos.
Estos dos programas reciben
apoyo de la Caja. Durante el
período 1986-87 estos dos
programas alcanzaron el 7%
de la población, utilizando
menos recursos diagnósticos,
rayos e incapacidades
pagadas.
El tercer programa es de
Cooperativas Médicas. La
CCSS firmó un contrato con
dos cooperativas de salud
responsabilizándolas de dos
clínicas en el área
metropolitana. En función de
estos acuerdos la Caja
construyó y entregó una
clínica con un valor de 1,5
millones de dólares para que
la gestione una de las
cooperativas.
Esta cooperativa médica
también se convirtió en
responsable de la atención
ambulatoria de la población
de un distrito sanitario,
donde la CCSS paga 30
dólares anuales por
asegurado. La cooperativa
presta servicios con base en
un equipo de salud que
cuenta con un médico, un
asistente y un trabajador
social para cada 3.000 -
3.500 personas. Considerando
que los niveles salariales
son relativamente altos, la
rotación de personal es muy
baja. Es un modelo de
capitación en el cual el
grupo de médicos, que
trabajan conjuntamente todo
el tiempo, prestan servicios
de atención a la salud a
cambio de un pago fijo per
cápita que entrega el
gobierno.
Fuente: André Medici (2000)
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Anexo II – Compromisos de Gestión
La ley de desconcentración de
instituciones de salud (1998) permitió concretar la
separación de las funciones de financiamiento,
compra de servicios de salud y provisión.
Este proceso ha permitido consolidar el compromiso
de gestión como mecanismo contractual entre el
comprador (CCSS) y los proveedores de servicios
(hospitales y áreas de salud) Durante el año 2001
todos los proveedores están relacionados con la CCSS
mediante compromisos de gestión y se le ha dado
mucha importancia a la evaluación de los mismos.
La asignación de recursos dentro del esquema
modernizador debía ser: prospectivo, descentralizado
y con elementos de competitividad. Uno de los
primeros avances fue la introducción de mecanismos
contractuales a través de la contratación de
cooperativas autogestionarias de salud sobre la base
de un pago capitativo (mencionado en el aparte).
En los CG se estableció el pago de un monto
histórico per cápita (para las áreas de salud) y
para los hospitales el pago por actividad con base
en la unidad de producción hospitalaria
(clasificación de pacientes tipo GRD). Durante el
año 2001 estos esquemas no se estaban aplicando y la
asignación se realiza en base al presupuesto por
producción con la inercia inflacionaria que los
caracteriza.
No obstante es posible mencionar que en los
hospitales se registraron mejoras de la atención y
aumento de la prestación de servicios y se
reorganizaron procesos de trabajo vinculados con las
cláusulas adicionales. Si bien cierta imprecisión de
algunos términos contractuales sumado a la mala
calidad de los registros de actividad y resistencias
de los funcionarios impidieron medir correctamente
la producción hospitalaria, en este plano la
ganancia principal consistió en todo lo que se
aprendió sobre el proceso y el surgimiento en la
institución de una mayor conciencia respecto de los
costos de las prestaciones.
Además la mejora de los sistemas de información, de
procesos y procedimientos contemplados en la amplia
gama de cláusulas adicionales de las áreas de salud
y de los hospitales pueden considerarse un punto de
partida para avanzar en la medición de desempeño y
cambiar la cultura de la gestión hospitalaria.
Los sistemas públicos de salud de Chile y Costa Rica
son los únicos de América latina donde el
financiamiento de las prestaciones se ha
condicionado al establecimiento de contratos o
compromisos de gestión con los proveedores públicos,
se avanzó de esta manera en la conformación de
cuasimercados surgidos de este proceso de
negociación.
Los contratos no proporcionan únicamente un marco
explícito en cuyo seno se derivan evidencias
empíricas sobre las formas de organización (y por
consiguiente son la fuente empírica básica para
probar hipótesis sobre organización) sino también
pistas e indicios sobre la forma mediante la cual
las partes de un intercambio estructuran formas de
organización más complejas (Douglass North)
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BibliografIa
En el país de los ticos con las preguntas de
siempre. Vicente Ortún. Revista Economía y Salud (enero
2001).
La reforma pendiente: introducción de la libre elección en
el seguro de salud. Claudio Arce Ramírez y Carlos Muñoz
Retama. Agosto 2001. Caja Costarricense de Seguro de Salud.
Gerencia de Modernización y Desarrollo. Unidad Coordinadora
Proyecto de Reforma.
La atención gerenciada en Costa Rica. André Medici. Banco
Interamericano de Desarrollo. Boletín Informando &
Reformando (2000).
Hacia unas nuevas reglas del juego: los compromisos de
gestión en salud de Costa Rica. Ana Sojo. Serie Políticas
Sociales CEPAL. |
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SUMARIO |
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