Las reformas de los sistemas de salud de las dos últimas décadas en América Latina tuvieron como eje conductor la eficiencia de los sistemas en términos de productividad, y sin dejar de sostener la importancia clave que tienen los aspectos de gestión para la sostenibilidad de los mismos, la desaprensión por los aspectos vinculados a las funciones esenciales de la salud pública, pusieron en serias dificultades a muchos de los países. El nuestro fue uno de ellos. La catarata de “pseudoreformas”, impulsadas en el país por los organismos internacionales, especialmente en los 90, afectaron fuertemente las condiciones de rectoría del Ministerio de Salud nacional y las funciones esenciales de salud públicas que le son propias. Unido ello al hecho de que las reformas en términos de eficiencia y mejora de la gestión estuvieron teñidas de preconceptos, ideología y tendenciosidad (como explicamos otras veces: se liberó de su cautividad a los beneficiarios de las obras sociales… pero sólo a aquellos que tenían capacidad de pago; se centró la “reforma” en el sector que, aún con dificultades, tenía mayor cobertura, y no se asistió a aquellos más desprotegidos, etc.), el resultado fue, el que todos conocemos: la Argentina, con un gasto en salud per cápita en dólares que triplicaba al de todos los países de América latina (con excepción de Uruguay), ostentaba tasas de mortalidad infantil muy por encima de muchos de esos países, y su expectativa de vida al nacer se encontraba en el promedio de los mismos.
En los últimos cinco años, afortunadamente, una muy consistente y profesional conducción del Ministerio de Salud Nacional, le ha permitido a éste recuperar su función de rectoría, y mejorar las condiciones de efectividad que aquellas pretendidas reformas pregonaron, y no consiguieron.
Sin embargo, la incorporación de crecientes mecanismos de mercado (en la pretensión-¿inocente?, de que ello introduciría mayor competencia y eficiencia por sí solo), ha dejado una pesada herencia, que sólo puede ser saldada en términos de una regulación profesional y adecuada, que poco tiene que ver con pretendidos controles de precios, imposición de copagos, etc.
La reforma de aquellas reformas está pendiente, y en su agenda se anotan como prioridades: la disminución de la fragmentación y la segmentación (que como explicamos en números anteriores, en ocasiones, obliga a una familia a realizar aportes a tres obras sociales, y recibir pobres beneficios de cada una de ellas); persistir en una mejora y profesionalización de la regulación, que incluya una crítica mirada sobre la incorporación acrítica de tecnología (entendida en sentido amplio, incluyendo medicamentos y procedimientos), la definición de guías y protocolos clínicos de cumplimiento estricto, y muchos otros aspectos fallidos de la legislación, y abandonar el tratamiento de cuestiones irrelevantes para el futuro de nuestro sistema de salud.
Aunque aparezca fuera de tiempo, o aún estigmatizado, por ser un ícono de los vilipendiados 90, el sistema requiere una reforma, no atada a una receta, sino como un proceso continuo, que conduzca a un sistema más accesible y equitativo para todos, en el cual no se priorice como se hace hoy la discusión y judicialización del presunto, o aún real, incumplimiento del PMO, en una población, que resulta la menos vulnerable de nuestra tierra (tiene empleo formal, ingresos cercanos, y en muchos casos mayores a la media de la población económicamente activa, y prestaciones garantizadas), mientras un importante número de argentinos (casi la mitad), y los más pobres y vulnerables, resulta cubierta por el sector público, y no tiene derecho, y ni siquiera reclama por las mismas garantías (para ellos no existe el PMO?).
En esta discusión ocupa un lugar relevante el tema del financiamiento, que incluye unificación de las fuentes, o por lo menos fusión de muchas de ellas, y básicamente recordar que el sostenimiento de los sistemas de salud, en los países desarrollados, es un bien propio de la comunidad toda, que tiene como componente central la solidaridad, expresada en términos fiscales (quienes más ganan, más aportan), y en términos individuales: dentro de un sistema de seguridad social, si yo decido elegir un seguro privado, no puedo hacerlo llevándome la totalidad de mis aportes, pues ello lesiona el principio básico de que todos aportamos de acuerdo a nuestras posibilidades, para que cada uno reciba de acuerdo a sus necesidades. Este espíritu de cohesión social, que se expresa a través de mecanismos solidarios como éste, y de respeto a la protección social de todos los que formamos este hogar común, que es la Nación, en similares términos de calidad y accesibilidad, no parece estar demasiado interiorizado en un sector de la sociedad, y lo que es, más desgraciado, en muchos de nuestros dirigentes, que autotitulándose progresistas defienden el valor de la cuota de los seguros voluntarios, de los que en este país más tienen, y que además se encuentran convencidos de estar discutiendo un problema de salud pública.
Pero los hechos son demasiado evidentes como para pretender sean rápidamente entendidos, baste recordar algunos resultados finales en episodios similares: en enero de 1915, un joven médico, llamado E. Avery Codman, expuso en una reunión de cirujanos reunidos en la Boston Medical Library, la necesidad de prevenir el error médico, recomendando el seguimiento estricto de los pacientes y el uso de guías clínicas, además de la necesidad de acreditar los hospitales; su propuesta levantó tal ola de resentimiento entre sus colegas, que su trabajo le acarreó el ridículo, la censura y la pobreza, en la cual murió, en 1940. El Dr. Codman es hoy recordado como uno de los padres de la medicina basada en evidencia. Casi un siglo antes, un observador médico llamado I. Semmel- weis, que veía con horror morir a muchas mujeres afectadas de fiebre puerperal, insistió en el lavado de manos previo a atender partos, sus colegas lo tildaron de loco, fue bajado de rango, despedido, y finalmente, falleció en un manicomio unos 25 años después. Su descubrimiento cambió la historia de la mortalidad materna.
Mientras sus colegas discutían la verosimilitud de sus propuestas o el nivel de los vituperios, miles de personas murieron, a consecuencia del error médico o de la falta del lavado de manos. Para ser consecuentes, no discutamos las reformas, critiquemos los 90.