La seguridad de la atención médica, entendida como “el conjunto de procesos destinados a la prevención, mitigación y corrección de los orígenes y consecuencias de los errores que ocurren en el proceso de atención” constituye un desafío a nivel mundial. Manifestado desde la Alianza Mundial para la seguridad del paciente, la declaración de Luxemburgo sobre seguridad de pacientes (Comité permanente de médicos de la Unión Europea), la Agencia para la Investigación de los cuidados de salud y calidad (Agency for Healthcare Research and Quality) y la Joint Commission entre otros.
Es decir, está surgiendo en el mundo, un cambio hacia una “cultura de la seguridad” que intenta dar una mirada “sistémica” al error, dejando de lado la mirada tradicional individualista y punitiva, poniendo el centro en los procesos del sistema.
Los Programas de prevención de riesgo hoy, centralizan sus esfuerzos en lograr sistemas seguros, que garanticen el Standard de atención, minimizando el riesgo médico-legal.
Un capítulo central lo conforma el análisis del proceso de dispensación de medicamentos ya que el mismo constituye uno de los elementos más vulnerables dentro del complejo proceso de atención médica.
Podemos mencionar por ejemplo, que se estima que mueren en EE.UU. aproximadamente 7.000 personas por año por causas relacionadas a errores de medicación, los costos directos derivados de la atención de estos errores conforman el 4% del gasto en salud de ese país. Similares datos aportan distintos trabajos europeos, y en nuestro país si bien no contamos con datos nacionales, existen serios trabajos realizados por distintas instituciones donde se analiza la alta incidencia e impacto de los errores de medicación y se proponen distintos programas de Farmacovigilancia surgidos desde los Comités de Riesgo y de Seguridad.
Comencemos por definir algunos conceptos que constituyen los pilares filosóficos, metodológicos y estratégicos de esta Gestión:

El error como oportunidad de aprendizaje:

• El error es un fenómeno inherente a la naturaleza humana, es decir que en todo proceso humano, incluyendo el complejo proceso sanitario invariablemente ocurrirán daños causados por error.

• Para mejorar la Seguridad, entonces, es necesario crear sistemas “resistentes” a los errores humanos, es decir que ayuden a prevenirlos, a identificarlos y a minimizar sus consecuencias, siendo ésta una responsabilidad institucional.

• La Seguridad de un proceso no reside en el individuo sino en el sistema en su conjunto. Por lo tanto no hay que centrar la mirada en el individuo “culpable”, sino en el sistema que facilitó el error.

• La cultura organizacional, el flujo de decisiones y la normatización de los procedimientos de una Institución desempeñan un papel clave en su Seguridad.

• Los sistemas de Reporte permiten analizar el proceso que condujo al error, encontrar las fallas y diseñar los cambios necesarios para evitar su reiteración: generar barreras de contención.

Error de medicación:
La definición internacionalmente aceptada es la del Nacional Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP):
“Cualquier hecho previsible que pueda causar o conducir a un uso inapropiado de la medicación o un daño al paciente, mientras que la medicación está bajo el control del profesional de la salud, el paciente o del consumidor” (interpretando como consumidor a la persona que presta la atención al paciente).
Esta definición permite agrupar los errores de acuerdo a la gravedad del daño en 9 categorías:



“Proceso de Medicación”
“El proceso de medicación está constituido por una cascada de procedimientos interrelacionados que tienen por objetivo la utilización segura, efectiva, apropiada y eficiente de los medicamentos, iniciándose en el momento en que el médico realiza la prescripción y finalizando cuando el mismo es administrado al paciente”.
Durante la internación participan de este proceso distintos sectores del equipo de Salud: médicos, enfermeros, Farmacéuticos y a veces personal administrativo.

Etapas: Prescripción, transcripción, dispensación, administración.

Reflexionaremos sobre la prescripción, ya que es la etapa que tiene al médico por protagonista.
Culturalmente existe una subvaloración del acto de prescribir que lleva a que el médico le dedique menos tiempo del necesario considerándolo, casi una tarea “administrativa”. Esto se traduce en distintos detonantes de error: letra poco clara, abreviaturas de dudosa interpretación, datos incompletos, por nombrar los más frecuentes. A enfermería se le traslada la responsabilidad de “traducir” adecuadamente la indicación.
El otro gran déficit es la prescripción “genérica”, donde no se especifica dosis, frecuencia, vía, y hasta en no pocos casos…la droga: “analgésicos según dolor” “Goteo según frecuencia cardíaca”, dejando librado el éxito terapéutico, o el fracaso con potenciales graves consecuencias, a la correcta decisión de enfermería.
Debemos comprender que la prescripción forma parte del acto médico y de la Responsabilidad Profesional, hoy más que nunca, dada la complejidad creciente de los procedimientos terapéuticos y la variedad de los mismos.
Definidos los conceptos principales, vamos a analizar ahora un aspecto particular que tiene que ver con la ejecución final del error: mecanismos de pensamiento asociados a la conducta laboral:

Podemos dividirlos en dos grandes grupos:
Conducta atencional: relacionada con el análisis, la planificación, el esfuerzo mental. Dependiente de la formación personal. Requiere atención.
Conducta esquemática: automática o según una guía, repetitiva, permite simultaneidad. Relacionada al error por fatiga, estrés o vigilancia insuficiente.

De acuerdo a estas dos conductas surgen dos tipos de errores:
Desliz: supone un error en una práctica conocida. Sucede con la conducta esquemática por cansancio, exceso de tareas o estrés.
Falta: supone una elección incorrecta. Por múltiples causas: falta de información, interpretación inadecuada, aplicación equivocada de una regla o norma. Tiene que ver con la conducta atencional.
Es responsabilidad de la Institución planificar procesos resistentes a ambos tipos de errores.

Ejemplos prácticos:

• Promoción de la conducta esquemática sobre la atencional: formularios prediseñados, guías y normas de procedimientos.

• Supervisión de las normas y control de su cumplimiento. Reevaluación periódica.

• Previsión de las contingencias frecuentes brindando la suficiente flexibilidad al operador ante la situación diferente o excepcional.

• Optimización de la conducta atencional a través de la colaboración: discusión de casos, interconsultas, ateneos.

• Admitir que los errores pueden aparecer tomando su detección y prevención como un hecho positivo.

Comentarios finales:
La Seguridad de la Atención es una responsabilidad compartida entre todos los que integran el equipo de Salud.
Los errores de medicación son la consecuencia de un proceso muy complejo y vulnerable que debe ser foco de atención al momento de analizar la seguridad de nuestras prácticas…y esto nos compromete a todos.
La Seguridad de los pacientes va de la mano de la Seguridad del equipo y de la Institución, y una no se logra sin las otras