APUNTES SOBRE EFICIENCIA
Todos los que administran un patrimonio, desde la más humilde ama de casa hasta el CEO de una multinacional, procuran que el gasto sea lo más eficiente posible. Este principio es el que lleva a la señora a comprar las verduras de estación, que nos alimentan mejor cuando están más baratas y al ejecutivo a renovar la flota de su gran aerolínea con unidades Airbus y no Boeing, porque las primeras gastan menos combustible por pasajero transportado/Km.
Ambos tratan de obtener el máximo beneficio del dinero gastado.
La financiación de la prestación de salud parece no seguir este principio, sino el inverso.

NECESIDADES INFINITAS VS. RECURSOS FINITOS
Una de las definiciones de la economía política dice que es la ciencia de administrar recursos finitos para satisfacer necesidades infinitas.
El gasto público es un claro ejemplo de tendencia a la “infinitud”.
Aun en presupuestos socialmente válidos nos encontramos con la tendencia: Imaginemos que logramos los recursos para que los maestros ganen $ 2.000 o 3.000,- por turno ¿quién podría decir que no es bueno pagarles el doble? O si la prestación mínima jubilatoria fuera de $4.000,- ¿Por qué no llevarla a 6.000 así la pasan mejor? Lo mismo podemos decir del gasto edilicio o en equipamiento informático y en vivienda social: siempre habrá algo mejor que cueste más.
Pero, qué pasa con el gasto médico:

GASTO EN SALUD vs. GASTO MEDICO
Cuando el Dr. Roa era funcionario de la Superintendencia de Servicios de Salud dio a conocer las cifras de mortalidad por tuberculosis cada 10.000 habitantes en Londres entre 1850 y 1948, graficados en ejes cartesianos (en tantos congresos la exhibió, que para mí es “la curva de Roa”). Mostraba un descenso de la mortalidad muy pronunciado: como de 45º (en 1850 morían 100 y en 1948, 3 o 4, para la misma cantidad de habitantes). Lo más interesante era que en ese siglo la ciencia médica no había avanzado mucho en el tratamiento de la enfermedad. Las causas de la mejora eran sanitarias: alcantarillado y aceptación social de medidas elementales de higiene; urbanísticas: la destrucción de los arrabales y su reemplazo por viviendas dignas; laborales: ambiente de trabajo no tóxico y limitación de la jornada laboral. Los progresos del sistema de salud pública tenían baja incidencia porque la mayor parte del siglo se utilizaron tratamientos que ahora sabemos eran muy poco eficaces. Una gran mejora en la salud que poco tiene que ver con la medicina.

EL GASTO MEDICO
El sector salud tiene el dudoso privilegio de administrar un gasto progresivamente ineficiente, lo sanitario es eficiente y cuando entramos en el gasto médico la ineficiencia aumenta en paralelo a la complejidad.
Si planificamos bien, con campañas de prevención de baja complejidad obtenemos una eficiencia del gasto astronómicamente superior al tratamiento de le enfermedad declarada. Basta comparar lo que cuesta por persona una campaña de prevención o de detección precoz más el tratamiento en estadios iniciales contra el costoso y de bajo éxito tratamiento del cáncer declarado.
El sistema médico cubano, con baja tecnología y buenos resultados se funda en este principio: prevenir y detectar tempranamente.
La medicina básica es bastante eficiente en su ecuación costo/beneficio.
Una vez instalada la enfermedad grave la estadística es desalentadora: el 70% del gasto médico de un individuo se emplea en “tratar” la dolencia que lo mata.

LA EFICIENCIA AL EXTREMO
Si aplicamos el principio de eficiencia en la economía de la salud, tal como se lo hace en otras actividades, podemos llegar a negarnos a financiar el tratamiento de las enfermedades terminales o que estadísticamente lo son en un alto porcentaje o el cuidado de la salud de los mayores de determinada edad alegando que la estadística dice que de todas maneras van a vivir muy poco, el tratamiento es caro y los resultados positivos muy escasos así que: solamente cuidados paliativos… y a morirse sin dolor.
La idea la obtuve de una película de ciencia ficción pesimista y subleva por su frialdad.
Pero: debe haber eficiencia en la economía de la salud, si queremos mantener el sistema ya que los recursos son finitos y las necesidades no.

GASTO EN SALUD O FINANCIACION DE LA ESPERANZA (VANA) UNA CONTRADICCION INSUPERABLE
¿Dónde se cruzan la curva de la eficiencia con la del despilfarro?
Nadie discute que se gaste mucho dinero en la prolongación de una vida (¿cuánto cuesta un trasplante cardíaco?) inclusive si esa prolongación es estadísticamente dudosa, aunque algún límite debe haber, pero… dónde está ese razonable punto en el cual gastamos todo lo necesario sin despilfarrar.
Desde la óptica del financiador, no limitada por la ética, podemos llegar a extremos como el de la película de ciencia ficción pesimista. Si introducimos la ética llegaremos a financiar tratamientos basados en la evidencia, aunque sean caros y de baja eficiencia.
Desde la óptica individual el gasto es potencialmente infinito: si nuestra vida o la de nuestros hijos está en peligro y la ciencia oficial no nos da esperanza, a quién no le gustaría tentar suerte con un tratamiento experimental en el extranjero que cueste “unos pocos” cientos de miles o aún millones de dólares…igual tenemos una sola vida y lo paga el financiador. La misma situación planteada en cualquier otro ámbito sería considerada como delictiva o al menos crudamente egoísta, pero cuando está en juego la vida, despierta comprensión.
En los casos extremos, nunca habrá una forma de conciliar el punto de vista colectivo con el individual, solamente podemos aspirar a vivir la contradicción.

¿QUIEN DECIDE?
La decisión debería estar en manos de autoridades que decidan criterios generales y contrapongan adecuadamente el interés individual con el colectivo.
El punto de corte, en nuestra opinión estaría dado por los tratamientos que aun caros tengan respaldo científico, o sea: medicina basada en la evidencia sumada a fondos destinados a financiar los tratamientos de alto costo y baja incidencia.
Pero, no siempre hemos tenido funcionarios así, en verdad la mayor parte del tiempo el organismo de superintendencia ha sido demasiado permeable a los intereses inmediatos de los financiadores lo que se tradujo en limitar al máximo las prestaciones mínimas y no admitir excepciones. Las prepagas también “hicieron lo suyo” al negarse a aplicar la ley 24.754 (“Prepagas Judicialización de la cobertura” Revista Médicos Nº 26). Esa política de funcionarios públicos, obras sociales y privados llevó a una creciente intervención judicial.

¿Y CUANDO DECIDEN LOS JUECES?
Suelen volcarse a la protección de los intereses netamente individuales, muchas veces sin ningún fundamento científico, porque es más fácil decirle al agonizante “sí” que “no” (Qué es el “derecho a la salud” y quién su deudor Revista Médicos Nº 24) a punto tal que la intervención judicial se encuentra “fuera de madre” (Amparos en Salud: ¿Contradicción insuperable? Revista Médicos Nº 45) y si no causa un daño insuperable al sistema es porque el paciente suele morir al poco tiempo de recibir el tratamiento que seguramente lo salvaría.

PROPUESTAS:
“Vivir la contradicción” cuando es insuperable: la salud no es un sector para débiles de carácter.
Funcionarios públicos y privados con criterio ágil para incorporar los nuevos tratamientos y facultades para admitir excepciones con base científica.