ANTECEDENTES
Es conocido, y se ha señalado en numerosas ocasiones, que los profesionales médicos en forma individual y las Instituciones que bajo distintas formas jurídicas se dedican a la atención de la salud, se hallan afectadas por reclamaciones civiles, con motivo de la responsabilidad civil profesional (mala praxis), que gradualmente, con el transcurso del tiempo, fueron aumentando su frecuencia y severidad, situación que se atribuye a diversas circunstancias que no son motivo de consideración en esta nota.
Ante esta situación, es nuestra intención, marcar cómo fue la evolución de la cobertura del riesgo por medio de una póliza de seguro y la importante contribución que en la actualidad pueden aportar las aseguradoras dedicadas a actuar especialmente en ese tipo de exposición económica.
El sector asegurador en su conjunto, pasó por distintas etapas. Luego de una suscripción que, inicialmente cubrió las exigencias de la demanda, mostró con posterioridad un manifiesto desinterés en operar en este tipo de cobertura, como consecuencia de la carencia de experiencia en la forma de atención del riesgo; por la forma en que se desarrolló la gestión operativa del mismo y por la falta de capacidad patrimonial para actuar por sus propios recursos.
Esa mayor reticencia a asegurar el riesgo y también la salida de operadores del mercado que en su momento contrataron este tipo de seguro colocaron la cobertura en una situación muy especial generando que se incentivaran otros tipos de alternativas no aseguradoras para preservarse de las consecuencias del riesgo.
En la actualidad, esa circunstancia se modificó sustancialmente, y los operadores especializados en el tema, apuntan a actuar no solamente a través de la concreción del seguro sino que también están dedicados a la administración del riesgo y al desarrollo de un programa de prevención que puede aportar al sector médico elementos de valor para la atención y el cuidado de la salud. Asimismo, se superaron aspectos planteados en la propia cobertura que fueron temas de controversias y conflictos durante muchos años.

AVANCES EN LAS CONDICIONES DE LAS COBERTURAS
El más destacable tiene que ver con el cambio en los alcances y la forma de otorgar la cobertura llamada base reclamo o claims made. Originalmente se cuestionó esta cláusula y se requería la llamada base ocurrencia. Los aspectos objetados sobre aquélla fueron superados, y, actualmente resulta más conveniente que la última mencionada.
El otorgamiento del endoso que extiende el plazo de cobertura cumpliendo con los términos de la prescripción y la posibilidad de ajustar los capitales asegurados a la realidad económica le otorgan beneficios indudables. A su vez, la discusión jurídica se volvió abstracta.
Otro aporte de valor a las Instituciones Médicas es el seguimiento que se realiza de su siniestralidad y las recomendaciones e informes sobre el posible agotamiento de los capitales vigentes de las pólizas.

AGREGAR VALOR A TRAVES DE LA ADMINISTRACION DEL RIESGO
El esfuerzo que se realiza en instrumentar un programa de administración del riesgo por parte de las empresas de seguros especializadas que lo llevan a cabo, que no son todas, no siempre es reconocido y apoyado por el sector médico, no obstante la contribución que puede significar a la gestión del mismo.
El valor agregado de aquel programa lo podemos destacar en algunos aspectos del plan, como es en el caso de la evaluación inicial, realizada en una Institución por la aseguradora, y que se lleva a cabo con criterio de habilitación hospitalaria, que, con el aporte de sus conclusiones, contribuye a que se pueda mejorar la seguridad de la atención de la salud de la Institución o bien se adviertan circunstancias que agravarían la responsabilidad médica, y por lo tanto, podrían corregirse en tiempo oportuno.
Además, mencionamos anteriormente en distintos ámbitos y notas, el valor de actuar sobre los incidentes médicos, y el seguimiento de los mismos para evitar los reclamos.
Es sabido que el incidente es un hecho adverso de la actividad y como tal puede provocar futuras complicaciones. Los hechos que ocurren, en un alto porcentaje son prevenibles. No obstante, aún hay dificultad para que los profesionales de la actividad médica asuman su ocurrencia y por consecuencia se actúe en la adopción y aplicación de mecanismos de prevención y gestión ante tales circunstancias.
Sobre el particular, es de señalar un cambio sustancial que se produce sobre la forma de actuar en ese concepto, además de contar con el conocimiento y valoración de los incidentes dentro de un programa de administración de riesgos, y es el criterio a aplicar en su detección que tiene que ver con “reconocer” y, a su vez generar, mecanismos automáticos para advertir los mismos, y para procurar corregir en el futuro lo que pueda modificarse.
En otro orden, podríamos insistir en desarrollar los aportes que efectúa el sector asegurador en las recomendaciones que se realizan sobre el llenado y tratamiento de los documentos médicos y en especial sobre las Historias Clínicas y consentimientos informados. Es un tema que a pesar de todo lo dicho y escrito al respecto durante los últimos años, sigue siendo de vital importancia para la defensa de un afectado por una reclamación.

NUEVOS APORTES
Pero no quiero insistir sólo en esos temas, muy tratados y conocidos, ya que se ha avanzado en otros aspectos de la administración del riesgo cuya información puede llegar a ser relevante para el conocimiento de una Institución Médica y supera lo conocido en el sector asegurador sobre la gestión estadística en el tema.
Es común que se mencione el ranking de especialidades demandadas o afectadas por reclamos, cuyo conocimiento puede tener un valor de referencia, pero como dato en sí mismo es de muy poco aporte.
Por lo tanto, deseo mencionar el esfuerzo que se realiza en identificar no sólo ese ordenamiento de mayor riesgo, sino los temas médicos que generan conflictos con mayor frecuencia en las distintas especialidades, así como también, aquellos que no son patrimonio exclusivo de una especialidad, sino que son comunes a un grupo de ellas, por ejemplo, las especialidades quirúrgicas en general en una misma Institución.
Es de importancia establecer qué riesgo produjo el tratamiento de un problema médico en una especialidad determinada, y sacar las conclusiones del mismo, ya que de este modo podemos establecer cuáles son las circunstancias en que se producen y por ende adoptar las medidas preventivas y/o correctoras adecuadas para otros casos.
Cuando los problemas médicos son comunes a varias especialidades, pero estadísticamente se computan a las mismas, engrosando los porcentajes de los rankings, es la Institución la que está más involucrada que la propia especialidad y las medidas correctivas son, en principio, más de orden general.
Veamos alguna de los tratamientos que más frecuentemente generan reclamos en las dos especialidades con mayor cantidad de conflictos. En traumatología: infección posquirúrgica, luxación y aflojamiento de prótesis, disminución de movilidad articular, osteosíntesis defectuosa, lado equivocado.
En obstetricia: depresión neonatal, feto muerto, encefalopatía del recién nacido, infección poscesárea.
Sin duda que conocer dentro de las especialidades más demandadas estas situaciones que las provocan, y que surgen de la exposición de la práctica médica en sí misma, ayuda a buscar un accionar profesional adecuado y ajustado a la aplicación de las guías médicas de cada especialidad.
Consideramos de importancia y valor, conocer cuál es el riesgo ante determinados diagnósticos o complicaciones porque precisamente este conocimiento hará que adoptemos las prevenciones profesionales adecuadas, y además ayudará en la forma de considerar la documentación médica pertinente.
Si repasamos los aspectos conflictivos, que hemos descripto precedentemente para las dos especialidades aludidas, vemos que en ambas, figura infección posquirúrgica. Si en una Institución se da esta circunstancia, y se repite, la misma podría exceder el marco propio de la especialidad y transformarse en un posible problema de la Institución, y, en consecuencia, es ésta la que debe instrumentar medidas correctivas para disminuir su incidencia.
Igual comentario merecen por ejemplo, las caídas desde la cama de internación en instituciones generales y geriátricos; sin duda que en este caso tenemos un problema de cuidados que excede la especialidad para transformarse en un tema Institucional.
Finalmente, para mencionar otra fuente de conflictos es el que tiene que ver con el servicio de emergencia domiciliario. En efecto, en este caso deben distinguirse dos aspectos básicos: por un lado los conflictos originados en la demora en la llegada del auxilio y la otra, la actuación profesional propiamente dicha al realizar la consulta.
La demora del servicio de auxilio en las empresas de emergencia, es un motivo porcentualmente elevado respecto del total de los hechos adversos informados para esa especialidad, y que en realidad se relacionaría mayormente con una falta contractual más que a un tema de praxis médica, por lo cual debemos diferenciarlos de los otros casos frecuentes como ser revisación rápida o superficial o no considerar necesario el traslado del paciente, que sí, en estos otros casos, se relacionan específicamente con temas de praxis.
Sin duda, que en lo señalado, si el motivo del incidente está relacionado con la “demora” será un tema central y permanente en el análisis interno de gestión y también comercial de la empresa de emergencia, ya que el cumplimiento de la obligación contractual aludida hace a la esencia misma de la Sociedad y a su destino. Pero igualmente también debe ser considerada la forma de realizar esa labor.

SINTESIS
No hay duda que la alta exposición económica que hace al tema de la responsabilidad civil profesional acecha a los prestadores de la actividad médica, y, seguramente las Instituciones deberán convivir en el futuro con la dificultad que significa atender las causas judiciales por los reclamos de los hechos adversos. Pero no es menos cierto, que la transferencia del riesgo económico a una empresa aseguradora especializada en la materia y dedicada a la administración del riesgo, hoy posibilita obtener apoyo para minimizar las posibilidades de situaciones reprochables; mejorar los documentos de defensa; facilitar la difusión en temas de prevención a través de las disertaciones y seminarios; lograr opiniones externas al demandado lo cual califica la visión del reclamo y en consecuencia actuar sobre lo que indique la realidad.
Por último, corresponderá a los interesados evaluar y ponderar qué empresas aseguradoras, de las especializadas, mantienen el valor agregado señalado precedentemente para que a través de una opción acertada se pueda hacer efectiva la contribución del Instituto del Seguro al sector Médico.