Los municipios deben ser la arena principal de la transformación sanitaria argentina. Son llamados a liderar el cambio porque es en el nivel local donde la respuesta de salud se vincula de forma más directa y tangible con la construcción del poder político. Por eso, cuando los municipios despliegan funciones de salud no deben hacer “más de lo mismo”, deben innovar, complementar las acciones que los demás niveles de gobierno dejan vacantes que son básicamente dos: promoción y gestión territorial.

EL DIAGNOSTICO

Hasta ahora han sido los convidados de piedra en la construcción de la política de salud. Nunca en la historia de la Argentina se ha convocado a los municipios para participar en formulación de políticas sanitarias ni en la definición de sus prioridades. Desde su creación por el decreto n° 22.373/1980 el Consejo Federal de Salud no incluyó a los municipios ni en una sola de sus sesiones1. Tampoco ninguna provincia argentina logró consolidar su propio consejo provincial de salud integrando a todas las autoridades sanitarias municipales, como lo hace Brasil. En ese sentido es alentadora la iniciativa de la Provincia de Buenos Aireas con su incipiente COPROSA.
Las funciones municipales en salud crecieron por default. Sólo en la provincia de Córdoba la Constitución asume la descentralización de la atención primaria en el sentido de una devolución a los municipios. En el resto, los municipios fueron asumiendo responsabilidades en salud bajo el modelo “apaga incendios”, para paliar los vacios que Nación y Provincia dejaban en la asistencia médica y las protecciones de salud.
La oferta de servicios y cuidados locales creció de forma desarticulada fortaleciendo las inequidades en el acceso a la salud. Es que la dinámica en general es similar. El municipio que pudo, incorporó un dispensario o salita, en la mayoría de los casos más inspirado en los primeros auxilios que en la estrategia de APS. En seguida, crece la demanda por servicios y, cuando se requiere una derivación, con frecuencia es muy difícil obtener respuesta de los hospitales provinciales. Por eso, el municipio que pudo creó su propio hospital. Algunos, como en el caso de Bahía Blanca, llegaron a incorporar tasas municipales para financiar la salud. Otros, como Malvinas Argentinas, limitaron las prestaciones a los munícipes, excluyendo a los ciudadanos de localidades vecinas.
Este crecimiento desordenado responde, en gran parte, a la ausencia de un órgano rector de la salud. En la medida que el Ministerio nacional no acredita ni evalúa servicios ni programas de salud locales, cada uno hace lo que puede o lo que quiere. Por eso, como por lo general, los recursos locales son escasos, es imprescindible priorizar y asignar los pocos cuadros profesionales, así como los magros recursos financieros disponibles y las funciones más estratégicas para producir salud.

LAS PROPUESTAS

Hay dos funciones en salud que los municipios pueden desempeñar mejor que nadie. La primera de ellas es constituirse en municipio saludable, la segunda es partir de la gestión territorial para construir modelos de salud familiar y comunitaria.

¿Qué significa constituirse en municipios saludables?
Un municipio no es saludable porque hace acciones de promoción y prevención en salud sino porque también cumple con tres condiciones esenciales2:
a) Posiciona a la promoción de salud en un lugar destacado dentro de la agenda de desarrollo local. Lo más importante que deben hacer los municipios en salud es promoción. La asistencia médica debe ser una función secundaria. La iniciativa de municipios saludables debe operar sobre los determinantes y condicionantes de la salud. Por lo tanto, es necesario que despliegue acciones desde los servicios de salud. Pero en los casos que lo haga, éstas deben apuntar a la transformación del modelo de atención.
b) Establece alianzas y pactos que promueven un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida saludables. Aunque el fin es la salud, el camino es la política. La iniciativa no se restringe a la salud, ni mucho menos a sus aspectos más estrictamente técnicos. Instaura una lógica de transformación que además de sanitaria y ambiental es social, política e incluso productiva. Para ello, el primer requisito es concretar la voluntad política de los tomadores de decisión y abrir espacios y dinámicas que permitan construir la viabilidad de la iniciativa sumando adhesiones. Los municipios saludables crecen sumando actores y voluntades en un pacto por la salud. Instauran así una lógica de un compromiso creciente por conquistar respuestas en salud a la población. Se trata de un pacto social que se hace sostenible en la medida que su transgresión pueda ocasionar costos políticos para los actores involucrados.

a) Incorpora lógicas de acción particulares. Es que la identidad de los municipios saludables tiene más que ver con cómo se hacen las cosas que con qué cosas se hacen. Y en ese cómo se destaca que el eje en la conducción local y su afinidad con el despliegue de la gestión territorial (que será abordada enseguida), la incorporación de la participación ciudadana en salud y un necesario avance hacia un enfoque multisectorial.

¿Qué significa gestión territorial en salud?
Gestión territorial significa asumir la responsabilidad por satisfacer las necesidades de la población que habita un espacio determinado. Los municipios deben constituirse en responsables primarios por las protecciones de salud. Cuando las tienen, a partir de centros de atención primaria (CAPS), cuando no, a través de médicos de familia. En ambos casos asumiendo un rol activo con la población que tienen a su cargo.
Los CAPS no deben ser salas de primeros auxilios sino servicios con atención programada. Deben desplegar acciones extramuros, esto es salir a buscar a la población y realizar acciones y controles preventivos y gestionando la derivación a los servicios provinciales cada vez que haga falta.
Es mucho más conveniente que los municipios se centren en acciones colectivas que en brindar prestaciones médicas de complejidad creciente. Cuando los municipios incorporan hospitales duplican las funciones provinciales. Mientras que ni la Nación ni las Provincias pueden asumir de forma adecuada el abordaje comunitario. Y esto resulta imprescindible porque no se produce salud de forma individual. “Medicina comunitaria vertical”, eso es un oxímoron. Lo que es vertical no puede ser comunitario.

LOS MUNICIPIOS COMO PIEDRA ANGULAR DE LA REFORMA DE SALUD

En la Argentina hay 1.160 municipios y otros 1.087 gobiernos locales sin estatus municipal de dependencia provincial. A ellos se suman los gobiernos locales dependientes de los municipios que han sido estimados en 300. Por lo cual el número de gobiernos locales en el país se aproxima a los 2.6003. Si incorporan estas dos funciones, los más de mil municipios argentinos se constituirán en la piedra angular de la transformación del sector salud.


Referencias
1 Tobar F & Rodrigañez Richeri P. Hacia un Federalismos Sanitario Efectivo: el caso del consejo Federal de Salud Argentino, análisis y propuestas. Ediciones Isalud Buenos Aires. 2004
2 Tobar F &Anigstein C. Hacia una nueva teoría de los Municipios y Comunidades Saludables. Documento elaborado en el marco del proyecto ISALUD-OPS. Reposicionamiento de la Estrategia de Municipios y comunidades Saludables en las Américas. Buenos Aires. 2008
3 Blutman G. Introducción a la Administración Pública Argentina: nación, provincias, y municipios. Editorial Biblos. Buenos Aires. 2007. Página 101.