Como ocurre cada año, referentes de las Obras Sociales hicieron un repaso de la situación que atraviesa el sector. La judicialización del sistema y el incremento de la población de monotributistas adheridos complican la financiación de la cobertura y fueron los ejes de un debate profundo que aportaron desde OSPAT, OSFE, Construir Salud, FAOSDIR Y ANDAR.

Ante un salón de Conferencias colmado, el panel de Obras Sociales expuso en detalle el momento por el que atraviesa el sector, y repasó algunos factores que presentan un escenario complejo en materia de prestaciones. La judicialización de la cobertura, la disminución de los recursos dentro de la seguridad social, la presión impositiva al trabajador y el aumento de la población monotributista dentro de la cobertura, son algunos de los aspectos que, según referentes de FAOSDIR, OSPAT, OSFE, ANDAR y Construir Salud, complejizan la situación.

La mesa estuvo encabezada por el señor Daniel R. J. Piscicelli, gerente Comercial División Salud de Assist-Card Argentina; los doctores Osmar Yazda, director médico de OSPAT; Antonio Guidazio, presidente de OSFE; Carlos Espelt, director médico de Construir Salud; Miguel Troisi, secretario de FAOSDIR y el abogado Maximiliano Podestá, gerente de asuntos jurídicos de ANDAR.

LA JUDICIALIZACION DEL SISTEMA: UN FACTOR NEGATIVO

El doctor Yazda fue el primero en exponer y se refirió a un tema preocupante en los últimos años para las Obras Sociales: la judicialización en el sistema sanitario.
Al respecto, el director médico de la Obra Social del Personal de la Actividad del Turf, señaló: “Esto ocurre porque existe una demanda originada en el avance del conocimiento biológico y científico que actúa en todos los niveles del ser humano, desde el inicio, el transcurso y el fin de la vida. Y si a eso le sumamos que se ha incorporado el derecho del paciente a decidir sobre su salud y su bienestar ante esta nueva oferta de avances científicos, la situación es compleja y de no fácil resolución”.
La mayoría de las demandas de judicialización son amparos, que se producen por ampliación de la cobertura. “Esto hace que se plantee la cuestión en términos judiciales y la actualización de los regímenes de cobertura, llámese Programa Médico Obligatorio -PMO- o de otra naturaleza, se está haciendo en base a sentencias, y eso debe llamarnos a la reflexión”, indicó el director médico de OSPAT, al tiempo que refirió que se está “ante un problema prestacional y no jurídico” y habló de la necesidad de que “se articulen todos los mecanismos que tengan el suficiente rigor científico con una adecuada relación costo beneficio, que contemple la salud y el bienestar de los pacientes”.
Sin dejar de lado la cuestión sobre la que hizo eje, Yazda indicó que es acotado el presupuesto destinado a la salud, y que es necesario que esa situación se revierta. “No podemos seguir manejándonos en el ámbito meramente jurídico. Debemos insistir en el aspecto científico, en la relación costo beneficio, y lo que es mejor para el paciente, teniendo en cuenta que el presupuesto de la salud es limitado y luchar por un presupuesto mayor”.
“Estamos convencidos de que el bienestar de los habitantes así lo necesita. Si no lo planteamos es negar una realidad que hoy nos abruma. El avance científico es muy acelerado y si no corregimos esta situación, la judicialización de la cobertura continuará y quedará un pronóstico mucho más sombrío del que tenemos hoy”, advirtió, y agregó: “Debemos plantearnos analizar un sistema donde se contemplen los derechos del paciente pero dentro de un marco razonable de salud, y para eso hay que recrear la confianza, pero no será posible si no lo hacemos con la participación del médico y tratando de lograr el compromiso del mercado”.
También pidió “analizar la posibilidad de que la situación tenga la participación del Estado como responsable del régimen de cobertura”. “El Estado es responsable de la salud, salvo en aquellos casos que, a través de instrumentos legislativos, ha trasladado la responsabilidad a terceros. En el caso de las obras sociales sindicales está la ley 23.660 a través del PMO o la ley que extiende el compromiso a la prepaga. En las obras sociales provinciales ocurre lo mismo, están constituidas por ley, y su régimen de cobertura está contenido en un estatuto y sus modificaciones se hacen con raigambre legislativa”, concluyó.

“UNA CRISIS EN EL PUNTO MAXIMO”

Por su parte, el gerente de asuntos jurídicos de ANDAR, la Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Argentina, Maximiliano Podestá, coincidió con su antecesor en tratar el aspecto de la judicialización. En ese sentido, advirtió que las obras sociales sindicales “hoy pasan por una situación que no es buena”.
“Las opiniones de los jueces siempre apuntan hacia la mala praxis”, sostuvo el joven funcionario, pero aseguró que ese tema “no es la preocupación de las obras sociales”, y tampoco de ANDAR donde, dijo, se toman “todos los recaudos al respecto”. “Lo que preocupa es que se lleva el tema a caminos en los que no tenemos ni siquiera el poder de ser escuchados”, resaltó y afirmó que existe una “crisis en el sistema nacional de seguros de salud que está llegando a su punto máximo”.
También trajo a la mesa el concepto de amparo, según el letrado un “remedio judicial que está en la Constitución y es ejemplar”. “El problema es que con la capacidad que tenemos los argentinos de distorsionar lo bueno, el amparo en salud empieza a ser muy peligroso, porque uno pierde el control de lo que sucede con sus administrados, y con el patrimonio de todos, de los afiliados”.
Para Podestá, el amparo, desde el término de salud se debiera dar cuando no hay un remedio alternativo judicial. “Esto tendría lugar cuando se ha encontrado de parte del financiador de salud una reticencia no justificada, cuando en realidad hay un peligro inminente y un derecho”, resaltó mientras aportó un ejemplo: “En ANDAR nos toca resolver amparos iniciados en 2007 que ahora en 2009 obtienen una medida cautelar. Y me pregunto ¿cómo hace dos años se presentó en el juzgado una situación por la cual había peligro inminente de pérdida del derecho de un beneficiario, y su señoría con todo el criterio se ha tomado dos años para resolver que hay un peligro de ese derecho”?
En sí, la obra social, en condición de requerida, hace dos años se presentó y explicó los motivos por los que no coincidía con el criterio médico de hacer lugar al tratamiento específico, pero de acuerdo a la explicación de Podestá, entonces “nunca se la llamó ni se le preguntó, ni se hizo caso de opiniones médicas”. “Las obras sociales a veces ni siquiera somos escuchadas. No he tenido la posibilidad de acceder a una audiencia para conversar con la persona sobre qué es lo que está pidiendo y porqué se le dice que no, una respuesta que siempre es fundamentada”.
Asimismo, indicó que existe en el sector una mirada “de preocupación por la mala utilización de este remedio judicial, que es el amparo”.
“Estamos hablando de un problema jurídico y no médico, porque no se escucha a los médicos, y no importa lo que opinan. A veces hay opiniones médicas que se deben tener en cuenta, siempre considerando cuestiones básicas de la salud”, subrayó.
De todos modos, en su cuestionamiento, Podestá rescató el sistema en sí mismo. “Existen buenos elementos, el sistema está bien pensado, sucede que lo estamos alterando, estamos haciendo abuso de un remedio de articulaciones cuando en muchos casos ni siquiera son agotadas las vías previas del diálogo”, agregó.
“Creo suponer que no debe ser fácil ser juez y resolver una cuestión que está entre la vida y la muerte de la persona. Por eso llamamos a la reflexión. ¿No sería importante, antes de tomar una decisión, escuchar los motivos por los cuales no se ha accedido?”, interrogó.
Además, justificó que ANDAR apela a “medios alternativos de solución” puesto que “existen abusos a la hora de la solicitud de financiar coberturas”. “Me parece que sería hora de que los administradores empecemos a acudir a este amparo, porque hay un peligro inminente del derecho de propiedad de todos los beneficiarios de las obras sociales”, concluyó.

RECURSOS EN BAJA

Desde FAOSDIR, la Federación Argentina de Obras Sociales de Personal de Dirección, su secretario, Miguel Troisi aseguró que “existe una notable disminución de los recursos” y “migraciones a planes inferiores además de disminución de los aportes adicionales de parte de las empresas”. “El panorama es que hay una fractura de grupos de aportes, aportes al grupo solidario, que se formaban dentro de las empresas, donde el que más ganaba cubría al que menos ingresos tenía. En general se formaba con todos los aportes un solo grupo. Hoy todo esto lo vemos cada vez más en disolución”.
También habló de los recuperos de los fondos solidarios y anticipó que hay una “presión impositiva al trabajador”. “Si bien los salarios han aumentado, los importes que regulan las contribuciones impositivas de los trabajadores no fueron modificados. Eso afecta el salario del trabajador y también al momento de decidir cuál será su plan de salud”.
En cuanto a la población monotributista, un tema que por cierto despierta queja y preocupación en el sector disertante, según quedó reflejado, Troisi dijo que obtiene los mismos beneficios que un trabajador en relación de dependencia, pese a que los aportes no son los mismos. “El trabajador activo está subvencionando con sus aportes la salud de los monotributistas y es importante entonces discutir el modo de financiarlo”, indicó e incluso refirió que se ha registrado en los últimos siete años un incremento en la cantidad de monotributistas que acceden a la seguridad social”.
“Para dar un ejemplo: en 2002, el 56% de los beneficiarios estaba dentro del plan de menor cobertura, y seis años después esa cifra trepó al 72 por ciento”, subrayó. Y en repaso de índices porcentuales, destacó que “el 95% de la población está en obras sociales cuyo promedio de ingreso por beneficiario es inferior al valor promedio del plan de salud”.
Claro que no todo representa un escenario tan sombrío, puesto que Troisi remarcó algunas mejoras de la situación en factores como el tope a los aportes salariales, la eliminación respecto a las contribuciones, el aumento de los aportes y la eliminación de los tickets como medio de pago. “A toda la seguridad social, no sólo obras sociales, les generaba un perjuicio terrible”, opinó.
En relación al tope de los aportes, en 1997 era de 4.800 pesos tanto para los aportes como para las contribuciones. “Tardamos once años para darnos cuenta de que ese tope estaba desactualizado. Hoy esa cifra está en $ 9.351 y las contribuciones sin límite”, agregó.
Otro componente en este esquema es el aumento del gasto. En su enunciación, Troisi citó algunas cuestiones que alimentaron esta tendencia como la litigiosidad indebida, el incremento del gasto médico asistencial, la medicina defensiva, la legislación con mayor exigencia prestacional, la suba de las tasas de uso, y el aumento de la carga impositiva.
Además, indicó que también existen en la actualidad nuevos requerimientos de cobertura, como la obesidad, la fertilización asistida –el 99% de los casos llegan vía judicial-, hormonas de crecimiento, (baja talla ideopática), tratamiento de inmunotolerancia de hemofilia, acompañante terapéutico y auxiliar domiciliario.
“No discutimos el derecho de una pareja en buscar la fertilización, sino cómo se financia eso. No cuestionamos prestaciones, pero que el legislador diga quién lo paga y cómo. En la seguridad social son 14 millones de personas que hoy reciben salud”, cuestionó Troisi.
Para concluir, consideró importante destacar que “los pacientes deben recibir la medicina apropiada para sus necesidades clínicas, en las dosis que cubran su requerimiento individual, por un período adecuado de tiempo y al menor costo para él y su comunidad”.

“SE NECESITAN SOLUCIONES INMEDIATAS”

El presidente de la Obra Social Ferroviaria (OSFE), Antonio Guidazio, en sintonía con el resto de los integrantes de la mesa mostró un tono desanimado en consecuencia con la realidad de las obras sociales. En ese sentido, aseguró que “se necesitan soluciones inmediatas”. “Necesitamos una Superintendencia de Servicios de Salud con gran solvencia técnica, con margen de maniobra política, con capacidad de consenso”, subrayó y guardó un párrafo para hablar de cierto “divorcio entre la conducción técnico política y las obras sociales” lo cual “produce una anarquía del sistema y la incoherencia en la atención”.
“Es importante contar con una Superintendencia con todo su potencial y sus funciones trabajando para la seguridad social. Y que la distribución de los recursos del fondo compensador se haga de forma lógica y doctrinaria. A nuestra obra social se le deben dos meses de ingresos totales en concepto de reintegros. No hemos trasladado el atraso a los prestadores, lo asumió la obra social”, añadió.
“Nuestro sistema es incoherente, donde el propio mercado dictó sus leyes de juego. Hoy en día la situación de la seguridad social tiene distancia con su norma y es juzgada por ésta. El mercado avanzó en forma distinta pero hay que apuntar a una legislación para trabajar con reglas claras de juego”, especificó Guidazio, y remarcó que el sistema “debe tener otros recursos, como el fondo compensador”.
Según el presidente de OSFE “existen cifras alarmantes de riesgo” y además resaltó que será necesario decidir dónde se ubicarán los recursos. “Hay patologías crónicas, y eso es un gran desafío, porque obliga a una gerenciación del tema en sí mismo. No hay costos reales consensuados de los programas médicos de emergencia u obligatorios, o sobre el programa real de atención de cada obra social, que no es el PMO ni el PME, no tenemos análisis de costos del sistema excepto el propio”.
“Esta problemática se va a llevar de a poco los recursos de la seguridad social, por lo que pujan todos, los hemofílicos, los discapacitados, o los pacientes crónicos. Los desafíos que tenemos son muy importantes”, indicó Guidazio, y concluyó sobre los lineamientos básicos de cara al próximo año: “Será importante definir el programa sanitario de cobertura del año 2010 con consensos y recursos viables. Esto, en general es un tema grave y necesita soluciones urgentes”.

MONOTRIBUTISTAS EN ASCENSO

El director médico de Construir Salud, la Obra Social de la Construcción, Carlos Espelt se refirió a la incidencia del aumento de los monotributistas que se adhieren a las obras sociales.
“Hoy es vox populi que cualquier monotributista quiere adherirse a Construir Salud y existe una tendencia que indica que en los últimos años la cantidad de monotributistas ha aumentado”, indicó.
En 2002 los beneficiarios obligatorios eran 243.971, los monotributistas 57.197 y los de servicio doméstico 7.979. En 2009 hay 919.816 de la primera clase, en tanto que monotributistas son 135.568. Esto, de acuerdo con los datos aportados por Construir Salud, demuestra la tendencia en alza.
En enero de 2007 eran 105.791 los adheridos, en tanto que en abril del año pasado tuvo su pico máximo con 189.000.
“El monotributista viene de una entidad que si no era una prepaga, se manejaba con los mismos criterios, en cambio el obrero de la construcción tiene criterio de solidaridad: todos para uno y uno para todos, en cambio el monotributista es de todos para uno, y uno para uno”.
También abrió un capítulo para el tema de gastos en tratamientos de patologías de alto costo por grupo poblacional, y ratificó que está en el tapete un problema vinculado a la distribución del dinero en materia de afiliados. “Las obras sociales están sufriendo un impacto muy importante. La cuestión es distribuir el dinero que le corresponde a estas mismas, porque esos son recursos de terceros, es decir, de los obreros, es genuino, corresponde a las obras sociales, no es un recurso del Estado”, sostuvo.
“Hay que hacer algo”, exclamó el director médico de Construir Salud, mientras ejemplificó al decir que “se gastan 7 millones de pesos que se deben devolver y no lo devuelven. No podemos trabajar a futuro sin saber cuál va a ser el nuestro”, refutó.
Sobre el cierre, el coordinador del panel, Piscicelli reflexionó sobre lo expuesto, tanto desde el sector privado y de la seguridad social y aseguró que “mientras no haya decisión política de solucionar el problema, la salud en la Argentina va a seguir siendo igual que hoy”.
Así, la mesa ha puesto claro sobre oscuro y, como cada año, sus integrantes dejaron en evidencia con cada una de sus disertaciones que las Obras Sociales no están exentas a sufrir las consecuencias del complejo sistema de salud.