Durante el año pasado (2009), en eventos internacionales, se ha colocado sobre el tapete la realidad de los sistemas de salud en Occidente. Se habla de colapso tanto como de desajustes estructurales y se hace referencia a un modelo en crisis de manera semejante en diversas realidades. El tema no es nuevo, pero una cosa es el discurso y otra muy distinta el asumir que el agua alcanza el cuello y promete seguir subiendo…
Las modificaciones cursadas en los sistemas sanitarios a partir de los años ochenta, diseñaron modelos orientados a la resolución de problemas agudos y un amplio abordaje de las urgencias. Conceptualmente, podría decirse que aquella visión “con sus grises” estaba acorde a las necesidades de entonces. Se estimaba que si bien los avances de la ciencia serían importantes en los siguientes veinte años, no serían tan angulares como finalmente lo fueron.
Los conocimientos aportados por la investigación en dos décadas han mejorado significativamente el tratamiento de las enfermedades crónicas, han avanzado en dirección precisa para modificar el paisaje de las otrora denominadas enfermedades terminales, permitiendo un crecimiento significativo en el promedio de vida de la población mundial, la que ha envejecido en desmedro de su crecimiento.
Esta curiosa situación ha puesto de manifiesto que los sistemas vigentes son altamente ineficientes tanto para los pacientes como para los médicos y sus equipos. En esencia el problema radica en que o bien no se satisfacen las necesidades del paciente, o no se lo hace en tiempo y forma según la importancia de las demandas, al tiempo que la población profesional interviniente se ve sometida a un estado de hiperfragmentación que imposibilita, entorpece o inhabilita un acceso necesariamente multidisciplinario, exigiendo esfuerzos extremos a los actores involucrados los que producen una presión equivalente que no se traduce en resultados, sencillamente porque se carece de los escenarios propicios.
Lo antedicho está asociado a una inadecuada correspondencia presupuestaria que afecta a los propios pacientes tanto como a los servicios y actores.
El desajuste es definidamente causal y parte de la discordancia entre tecnologías y conocimientos disponibles versus los presupuestos estimados y ejecutables, los que en el caso de los países con profundas carencias (mayoría) enseñan una marcada involución, tema no menor que se vincula directamente al sostenimiento de políticas con alto grado de exclusión.
Así las cosas, el volumen de personas sin acceso a una atención prudente crece al tiempo que el número de personas con acceso a tratamientos sostenibles en el tiempo, decrece notoriamente. A veces se argumenta ausencia de presupuesto y otras tantas el mismo se expresa en papeles pero no se traduce en hechos.
El contexto general por su parte impulsa una investigación científica que propone soluciones terapéuticas que no encuentran eco en los ámbitos políticos, los que aparecen como incapaces de generar soluciones de fondo promoviendo acciones que permitan a los presupuestos ser trasladados a un nivel de coincidencia con los requerimientos de los pacientes.
Como consecuencia, cada cual atiende su juego sin entender ni tampoco dimensionar el fondo de la cuestión que plantea la coyuntura. Y cada día que transcurre sin facilitar los escenarios para el cambio, la situación se impone más compleja para sus actores. El derecho universal a la salud pública pasa entonces a ser una entelequia que desborda hacia urgencias que de arranque triplican el gasto social específico.
Las enfermedades crónicas representan aproximadamente el 70% del gasto concentrándose en aproximadamente un 20% de la población y proyectan crecer hasta alcanzar un 30% en los próximos diez años. Desde luego, estas cifras son globales y merecen ajustes regionales, sin embargo promueven el 80% de las consultas en atención primaria, generando el 85% de los ingresos en los servicios de Medicina Interna.
En un mundo gobernado por los números, todo parece orientarse a las estadísticas, sin embargo la realidad de los accesos de las sociedades humanas a la salud pública amerita otros ángulos de observación. El crecimiento de las patologías respiratorias y cardiológicas están indicando la necesidad de un abordaje multidisciplinario pero además pluripatológico. Los actuales modelos no están diseñados para ello.
Hoy se habla de gastos catastróficos, pero la experiencia demuestra que el gasto catastrófico se genera en aquello que en salud no se resuelve atendiendo el sentido de oportunidad, y cuando se analizan los focos de las deficiencias se halla que son muchos, distintos y peligrosamente dañinos cuando no reciben respuesta en tiempo y forma. La dispersión de criterios y la ausencia confluente del sentido de oportunidad de la atención médica, deriva en tratamientos que suelen alargar la vida sin corresponderse con la calidad de la misma, produciendo pacientes que se transforman en víctimas de su enfermedad pero también en víctimas de los tratamientos. En esta condición de doble víctima, el gasto se geometriza sin ofrecer resultados, no al paciente, tampoco al sistema. Traducido de manera burda, la muerte del paciente produce un efecto destructivo en el sistema sin haber proporcionado ningún beneficio cierto ni considerable. Por ende la relación costo-beneficio es negativa.

Sintetizando la visión, este modelo es ineficiente por los siguientes motivos:
1. No satisface las necesidades del paciente.
2. Complica la relación médico-paciente debido a su fragmentación.
3. Complica la labor profesional debido a su atomización.
4. Al no atender los problemas en tiempo y forma genera agujeros negros que consumen recursos por todo aquello que no se hace cuando era oportuno.
5. Los remiendos, antes que aportar soluciones, contribuyen a aumentar el gasto sin aportar mejoras en la calidad de vida ni tampoco modificar la fecha de muerte.
6. El individuo no es autorresponsable por su salud.
7. El costo-beneficio focalizado sobre evidencias circunstanciales se transforma en una falacia que se traduce en “pocos o ningún resultado”.
8. Cada individuo excluido del modelo, termina consumiendo el recurso destinado a 3 personas incluidas él.

A lo expuesto deben sumarse otras variables de significativa importancia. Por ejemplo, no aparece como adecuado aumentar la masa de retirados sino por el contrario asegurar la participación de mayores a los sesenta años en la escala productiva por al menos diez años más, quizás con otra normativa más ajustada a los problemas que plantea dicho rango de edades, pero promoviendo la actividad.
El envejecimiento poblacional puede ser tomado como un hecho positivo, sin embargo obliga a reconsiderar las variables que afectan la calidad de vida en dichas etapas. Jubilar a una persona potencialmente activa, implica una condena temprana a un futuro incierto aunque seguramente de impacto negativo para la administración de los recursos ya que muchos traducen sus retiros obligados en depresiones y otras afecciones neurológicas graves (no únicamente éstas). Léase, vivir más años sí, pero en las condiciones adecuadas. Hasta ahora nadie ha evaluado cuántos recursos demanda el condenar a las personas mayores a verse excluidas de la actividad que supieron sostener a lo largo de sus vidas, al tiempo que las concepciones políticas definen como significativo el gasto que genera la masa de los jubilados. Ambas acepciones son ciertas pero confluyen en una paradoja que no aporta nada útil a las partes.
Tras bambalinas (y por delante también) todos saben que la salud pública está infra-financiada. Lamentablemente siempre se encara la racionalización a través de los recortes presupuestarios. Ello contribuye a agravar el problema. Traducido una vez más, los miembros del equipo de salud se ven mal retribuidos, hallándose sometidos a una presión desbordante que los dispersa en vez de aglutinarlos y formarlos y orientarlos hacia un fin estructural común, pero además los pacientes tampoco acceden a la solución de sus problemas, deambulan sin encontrar respuestas.
En este contexto, el número de excluidos del sistema es cada vez mayor. Ello es evidencia que el modelo así diseñado ha fracasado y se torna por ende, insostenible. Con este horizonte, en los países en vías de desarrollo, la salud pública tiene sus días contados… pero además los servicios privados de salud, también. ¿A quién le sirve?