El mal llamado sistema de salud de la Argentina arrastra desde su particular origen y formulación deficiencias en el diseño que no se han podido debatir y profundizar en un debate donde el eje sobre el cual construir un sistema debería ser la definición de qué tipo de bien es la salud para esta sociedad, quién y qué debe recibir y cómo se va a financiar.
Los problemas son eficiencia, equidad y calidad del sistema. El hecho de no contar con indicadores comunes, que permitan comparar la diversidad del sistema, condiciona notablemente los resultados de las conclusiones de los estudios que se realizan. Los mismos siempre estarán referidos a uno u otro sector, que mide las cosas de acuerdo con su criterio particular y en consecuencia se elude la comparación que tan útil resulta en el proceso de aprendizaje una organización compleja y con resultados inciertos como es salud.
El Prof. Alan Maynard de la Universidad de York (Inglaterra) decía en 1980 que “la contribución más importante que los economistas pueden aportar análisis de la sanidad es demostrar que muchos sistemas sanitarios no son eficientes ni igualitarios, por lo que, si se quiere rectificar estos defectos, es esencial una mayor evaluación y deben introducirse mejores incentivos para que los proveedores actúen eficientemente”.
Este aporte sin dudas importante pero es posterior a la definición político social de las bases de un sistema. Esta no es una postura que implica que no se puede hacer nada mientras tanto, pero el problema de fondo: 50% de la población no tiene cobertura de salud o que se agotó un esquema de financiamiento basado en el trabajo y es necesario abrir esa discusión que requiere un compromiso de los gobiernos para poner en la agenda el tema. Lo hizo Brasil desde la reforma constitucional de 1988, Chile con el Presidente Lagos y lo está llevando adelante Uruguay ordenando su sistema de salud.
La fragmentación y sus problemas de sustentabilidad financiera, de falta de continuidad de la atención de los pacientes, dobles coberturas y malgasto, falta de integración de los niveles de atención se suma a la histórica ausencia y debilidad del Estado para gobernar y regular el sector.
La fragmentación es cara porque genera altos costos de transacción de coordinación y motivación. Según el informe de la OMS (2006) la Argentina tiene un gasto total en salud de 1.274 dólares per cápita y convive con 18 por mil de (mortalidad en el 5to año), Chile: 720 dólares per cápita y solo 8 por mil de mortalidad en el 5to año, Brasil: 519 dólares y 34 por mil, Colombia 570 dólares per cápita y 21 por mil de mortalidad.
El modelo de financiación del sistema está agotado. Esta fuertemente vinculado a los aportes y contribuciones de los trabajadores activos y de las empresas que no sólo financian la cobertura obligatoria (obras sociales) sino además al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, las empresas más preocupadas por la salud de los trabajadores contratan planes de salud privados y por último el trabajador debe pagar de su bolsillo para determinadas prestaciones parcialmente cubiertas.
El trabajo ya no es el componente integrador de la sociedad como lo fue después de la posguerra cuando se convivía con tasas de pleno empleo. Hoy incluso las economías de los países desarrollados conviven con tasas de desempleo fruto de la dinámica de la nueva economía, y los países en desarrollo suman al impacto de la globalización, los problemas de la economía en negro, de financiamiento y distribución de los recursos estatales, etc. El sistema requiere discutir nuevo esquema de financiamiento más eficiente y equitativo que el actual.
Además, la dinámica del crecimiento del gasto en salud es mayor que los ingresos, y los sistemas tienen que buscar inexorablemente mecanismos de racionamiento que en algunos casos aumentan la inequidad.
La democracia en la Argentina ha permitido que los deciles de ingresos medios conserven su ingreso y no lo pierdan como le ha sucedido a los cinco primeros deciles (los más pobres) durante los últimos 30 años. Los temas y proyectos discutidos y aplicados durante la democracia han beneficiado fundamentalmente a los sectores altos y medios: programa médico obligatorio, ley de obesidad, subsidios para servicios públicos, disminución del impuesto a las ganancias, etc.
Si los sectores pobres no tienen cobertura, porque no existe un esquema de atención primaria y hospitales que funcionen, y tampoco existe para ellos el programa médico obligatorio para qué se siguen aprobando proyectos para “asegurar prestaciones” si seguimos con un alto porcentaje de la población que no accede al mínimo.
La reforma constitucional de 1994 no abordó el tema de la salud, sin embargo incorporó el inciso 22 del artículo 75 estableciendo que “Los tratados y concordatos tienen jerarquía superior a las leyes”. Muy importante para algunos aspectos que sí están legislados, pero qué sucede cuando el país no tiene definiciones claras al respecto. Termina teniendo que financiar un “estado de bienestar deseable” discutido en forma teórica y lejos de la realidad donde se debe aplicar.
Este camino constitucional por el cual se optó abrió una puerta para escapar de la escasez y fomentar el reclamo “individual” de algunos sectores de la población argentina, que tienen posibilidad de llegar a la justicia, presentar un amparo y esperar a que se resuelva que una organización social y en algunos casos el Estado responda por ese pedido, que puede o no estar en consonancia con la racionalidad que debería tener.
Se financian entonces equinoterapia, nadar con los delfines, patinaje, y solo para hablar de lo más discutible porque también hay médicos que prescriben que determinadas cirugías sólo se pueden hacer con tal o cual prestador o que el medicamento que se entrega debe ser de una marca determinada o incluso medicamentos que no están autorizados su venta en el país.
En muchos casos la indefinición lleva a cubrir prestaciones que no se darían en un país desarrollado con más recursos que el nuestro, pero con un criterio de equidad claramente definido para lograr una asignación de recursos escasos.
La indefinición y la ausencia de un debate sobre cuáles son las prioridades, qué podemos y debemos financiar de tal manera de establecer criterios de asignación del gasto más compatible con las necesidades sanitarias de la población.
Finalmente como remate de todo lo dicho me viene a la mente la siguiente frase “Si no se mide lo que se hace, no se puede controlar y si no se puede controlar, no se puede dirigir y en consecuencia no se puede mejorar”.