Los sistemas de salud se encuentran siempre en permanente proceso de reforma, dado que su dinámica es intensiva y con requerimientos adaptativos permanentes, para dar respuesta a crecientes necesidades en salud, en un mercado distorsivo y en condiciones sociales, demandas e innovaciones tecnológicas, que les imponen nuevos y crecientes desafíos.
A lo largo de los últimos 25 años -sin desconocer lo efectuado en períodos anteriores- las reformas de nuestro sistema sanitario fueron compulsiva y necesariamente implementadas, eso sin consentir que las mismas fueron las adecuadas.
Los criterios del “utilitarismo” y del “igualitarismo” se confunden a lo largo de nuestra historia, pero existe en general consenso en que el bien salud es un “bien meritorio”, que debe ser tutelado por el Estado. La protección de la salud se convierte así en una responsabilidad indelegable del Estado que debe cumplimentarse de tal forma de alcanzar universalidad en la cobertura.
Pero cuando hablamos de nuestro país decimos que se trata de un sistema de salud mixto, en el que conviven sin articulación alguna las Obras Sociales, los seguros privados (o prepagas) y el sistema público-estatal (este descentralizado en las provincias).
La atomización del sistema y las profundas inequidades que produce la fragmentación y segmentación (incluso en los mismos subsistemas, aún teniendo normas regulatorias que abarcan a todos) es la razón sanitaria y social que ameritan las reformas más allá de los discursos de coyuntura.
Durante los años posteriores a nuestra gran crisis, se perdió una gran oportunidad (recuerdo haber dicho que crisis ofrecía una oportunidad), y más aún después del 2003 porque aún teniendo la suma esperanzadora del poder político y un crecimiento económico -según se comunicó con entusiasmo- “a tasas chinas”, el sistema de salud no tuvo modificaciones importantes (salvo algunos planes y programas mediatizados), que corrigieran sus profundas distorsiones: no hubo interés político porque la lucha de intereses hubiera sido importante y las demandas de la población son limitadas en un tema que conoce poco y del que sólo aspira a la atención de sus enfermedades
A pesar de ello, no existe prácticamente acto político en el que no se recurra al latiguillo de “la salud” como objetivo, para que después la promesa quede en el olvido.
Existen razones económicas además -sobre las que no me voy a extender ahora- que hacen imprescindible las reformas en profundidad a las que me refiero, ya que además de inequitativos desde lo sanitario, de lo financiero (casi el 45% de los recursos en salud, proviene del bolsillo de los ciudadanos), y en los resultados, también somos ineficientes en el gasto.
He analizado -sin ser el único- la importancia del tema y vislumbro escasas soluciones, fundamentalmente porque “existen muchas cajas” y nadie quiere perder el control de la suya. Ello permite que cada uno de los subsistemas camine por su propio lado y en nuestro país “muchos hacen de cuenta que otorgan las prestaciones y otros hacen de cuenta que las pagan”.
Los recursos -inequitativos por su proveniencia e ineficientes en su destino- quedan en el medio y llegan de esta forma poco y mal a la gente.
En el ámbito político, casi de manera permanente la Nación tuvo una vocación centralizadora, expresada de manera contradictoria como respeto al federalismo a través de discursos y normas, pero manteniendo un importante centralismo mediante una distribución discrecional de los recursos financieros.
Más aun hoy, las provincias -muchas ahogadas en importantes déficit financieros- deberán mendigar para sostenerse al poder central sin permitirse erogaciones que puedan hacer peligrar su equilibrio fiscal.
En cuanto a los procesos de integración, que podrían ser posibles -para evitar la fragmentación y segmentación del sistema- mediante un “Seguro de Salud Nacional” (a pesar de estar previsto) no pienso que la Nación pueda, ni quiera, ni sepa llevarlo adelante: seguramente priorizará evitar este tema de alta conflictividad.
Sin embargo el diseño de los seguros públicos de salud con base en las provincias es un proyecto posible, que además resulta no sólo imprescindible sino también necesario, porque son los gobernadores los responsables primarios de la salud de “todos” los habitantes de sus respectivas provincias, más allá que su cobertura financiera esté dada por una obra social u otro ente financiador, por lo que no pueden desentenderse de lo que a “su gente” le suceda.
Es en las provincias en donde debe crearse una caja de aseguramiento que incluya la totalidad de los habitantes con domicilio real en cada una de ellas, con posibilidades de adecuar una canasta básica de prestaciones y la contratación de prestadores tanto públicos como privados que brinden servicios para los que estén suficientemente acreditados, según los demande la población.
Otros temas -que deben ser contemplados- son de largo desarrollo y corresponden a otro trabajo.
El desarrollo de un seguro de salud provincial no es equivalente a que el mismo sea administrado por la provincia, pero sí a que sea regulado por ella: en su calidad, oportunidad y gestión de procesos desde el punto de vista sanitario (qué, cómo, cuándo y a quién debe hacerse cada cosa, incluyendo la evaluación tecnológica aplicada) y además desde el punto de vista económico (se trata de una cuestión ética que incluye los medios para alcanzar fines de impacto social).
Ni excluye a los seguros privados de salud que pueden adicionar servicios a quienes así lo deseen y tengan los recursos propios para afrontar el gasto.
Los prestadores públicos y privados deben funcionar en competencia, para la mejora de la calidad y eficiencia de los servicios de ambos (lamentablemente y en forma progresiva alicaídos en nuestro país), con enormes distorsiones en la calidad y en la distribución de los recursos humanos y tecnológicos.
Pero el tema no es sólo cuestión de diseño, sino a su vez político ya que cada uno buscará -ante una nueva realidad- tratar de acomodarse para no perder su porción en el reparto.
Al gobierno nacional le cabría apoyar este desarrollo y luego permitir la integración entre las 24 jurisdicciones para orientar un seguro nacional (lo que parece mucho más coherente que sostener las más de 800 instituciones que “aseguran” hoy la salud de los argentinos), aunque por otra parte le costará mucho soportar proyectos provinciales que interpretará “independentistas” (sino desestabilizadores).
Y lo mismo ocurrirá con las Obras Sociales (en especial las nacionales y el Pami), cuya parte en el reparto no es menor (aunque les asegure una adecuada previsión del gasto y las desentienda de la contratación de los prestadores y los conflictos que de ello devienen).
Los prestadores tanto públicos como privados -mediante sus organizaciones corporativas o sindicales- son otro frente conflictivo: unos pensarán que se le pone límite a su voracidad, aunque ello realmente ocurra con los “barones de la salud”, conocidos como gerenciadores y contratantes, que negocian en los “huecos negros” de la salud, quedándose con la diferencia entre lo que reciben (todo lo que pueden) y lo que pagan (lo menos posible) y aquellos que desde la seguridad que les brinda el Estado, asomarán con pancartas: “en contra de la privatización de la salud!”
Por lo que revitalizar el proyecto de los seguros de salud provinciales parece un imposible - aunque no lo creo así- y porque sé las dificultades que tiene este camino, para superar las incongruencias de nuestro sistema de salud y las enormes inequidades y carencias que sufren muchos de nuestros conciudadanos, es que me pregunto: ¿Cuántos de los gobernadores y ministros de salud de la provincias estarán dispuestos a convencerse y a luchar para llevar adelante un proyecto superador a pesar de los inconvenientes que el mismo supone?
Algunos han avanzado un poco,… otros lo han hecho más,… en todos los casos las ambiciones personales de los diferentes actores, han colocado hasta la idea en stand-by, o incluso han abortado algunos intentos y desarrollos que resultaban valiosos.
Adam Smith considerado el fundador de la economía moderna nos decía: “…uno, sin saberlo, y buscando su beneficio personal en una posición egoísta, seguramente logra el de muchos otros al generar riqueza que de una u otra forma los alcanza,..” . Pero esto no sucede en el sistema de salud en donde -tanto entre los actores como entre la población- algunos obtienen reales beneficios (en especial económicos) a costa de otros que sólo, tienen carencias (en especial sanitarias).
Las provincias tienen una enorme alternativa para corregir en gran parte las distorsiones y dependencia que genera el centralismo nacional -que a su vez las mantiene en dependencia política- como a su vez podrían mejorar las condiciones de salud de sus poblaciones,.. todo será cuestión de ver cuánto son capaces cada una de negociar y hacer.