La región metropolitana de Buenos Aires configura el mayor desafío sanitario del país y refleja nuestros mayores contrastes. En ningún lugar del mundo se haya tanta infraestuctura y recursos junto a tantas dificultades de acceso.

El Instituto Nacional de Estadística y Censos de la Argentina (INDEC) ha utilizado la denominación “Región Metropolitana” para referirse a un área que es una porción de territorio que no supera el 1% del total del país y que concentra cerca de un tercio de su población. Está conformada por la Ciudad de Buenos Aires y los 24 partidos del Gran Buenos Aires (Lomas de Zamora, Quilmes, Lanús, General San Martín, Tres de Febrero, Avellaneda, Morón, San Isidro, Malvinas Argentinas, Vicente López, San Miguel, José C. Paz, Hurlingham, Ituzaingó, La Matanza, Almirante Brown, Merlo, Moreno, Florencio Varela, Tigre, Berazategui, Esteban Echeverría, San Fernando, Ezeiza). Según los datos del Censo 2001, cuenta con una población de aproximadamente 12 millones de habitantes siendo una de las grandes aglomeraciones urbanas del mundo y la tercera en tamaño de América latina, después de las ciudades de México y San Pablo.
La oferta de salud de la Región Metropolitana de Buenos Aires ha crecido de forma absolutamente descordinada tanto a nivel público (de jurisdicción nacional, provincial y municipal) como privado. Se configura de esta manera una sobreoferta de servicios con un pobre desempeño. La capacidad instalada del subsector público de la Región se puede resumir en dos indicadores, la oferta de camas hospitalarias (una cada 685 habitantes) y de Centros de Atención Primaria de Salud (uno cada catorce mil habitantes).
Pero detrás de esos números, ya de por sí desbalanceados, se esconde una gran desigualdad. Probablemente no exista en el mundo distribución territorial tan poco (o tan mal) relacionada con las necesidades de salud como la población registrada en la Región Metropolitana de Buenos Aires. En el centro se encuentra la Ciudad de Buenos Aires, con una hipertrofia hospitalaria y una notable atrofia de la Atención Primaria de la Salud. Si consideramos sólo la oferta pública y la relacionamos con los habitantes que no cuentan con cobertura de seguros de salud, el cuadro que se obtiene es el panorama inverso a la ecología de la atención médica antes citado. La Ciudad tiene una cama hospitalaria cada 93 habitantes y un Centro de Atención Primaria cada casi 9 mil habitantes sin cobertura de seguro de salud. O, en otras palabras, hay cien camas hospitalarias por cada Centro de Atención Primaria de la Salud. Del otro lado, los partidos del Conurbano detentan una cama hospitalaria pública por cada 504 habitantes y un 1 Centro de Atención Primaria de la Salud por cada 6.073 habitantes, en ambos casos considerando sólo a quienes cuentan exclusivamente con cobertura del subsector público.
Pero si se pudiera considerar microáreas se verificarían inequidades aun mayores. Es en el área que alberga las mayores desigualdades en salud, en particular en lo que respecta al acceso a cuidados, pero también a resultados. Por lo tanto, la Región Metropolitana de Buenos Aires es, o debería ser, prioridad para el desarrollo y la implementación de políticas de gestión territorial en salud.

GESTIÓN TERRITORIAL EN SALUD

Desde hace algunos años se viene desarrollando un modelo de abordaje social que despliega respuestas múltiples y combinadas en una determinada localidad. Esfuerzos de empoderamiento y transferencia, que buscan sacar a una población de la vulnerabilidad y el letargo; poniéndola de pie para avanzar hacia su autonomía y bienestar. Esta modalidad, de intervención, que ha sido denominada “gestión territorial” porque recupera enfoques del ordenamiento espacial y ambiental, podría ser entendida como una intervención horizontal en reacción al tradicional enfoque de programas verticales. Pero, en realidad, se trata de una propuesta más rica y compleja que aquella analogía.
Cabe preguntarse si es legítimo hablar de “gestión territorial en salud”. No porque entendamos que no se produce salud desde el territorio, sino porque parece haber una tensión entre el abordaje territorial y cualquier gestión sectorial. El territorio es indisociable, no puede ser parcializado. No puede ser sectorializado. Por naturaleza, el territorio horizontal es integral. Es ese carácter holista el que hace a la gestión territorial solidaria e integral. En conclusión, hacer gestión territorial implica una forma de gestión social no fragmentada, que busca satisfacer todas las necesidades humanas del habitante de ese territorio. Un habitante que, entonces, al tener sus principales necesidades cubiertas, pasa a ser integrado y comienza a tornarse Ciudadano.
Postulamos aquí que es posible contemplar el desarrollo de una gestión territorial en salud, pero la misma debe satisfacer cuatro condiciones básicas. En primer lugar, promover un abordaje poblacional. En segundo, privilegiar un abordaje horizontal y descentralizado. En tercer lugar, avanzar hacia un abordaje integral. Y en cuarto lugar, promover la regulación de la oferta.

HACIA UNA GESTIÓN TERRITORIAL EN SALUD EN LA REGIÓN METROPOLITANA

Las acciones posibles para avanzar hacia un modelo de gestión territorial en la región Metropolitana de Buenos Aires son múltiples. Se destacarán aquí algunas.
1. En primer lugar, crear una mesa regional de coordinación y diálogo del sector salud. La consolidación de una mesa de articulación constituye una respuesta institucional que ha dado buenos resultados en los lugares donde se implementó, aumentando la gobernabilidad sectorial. Sería el vector para que se canalicen las inquietudes de los actores sectoriales asumiendo una actitud asertiva que derive en propuestas y supere la denuncia. El Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, el Ministerio de la Provincia y los gobiernos de los departamentos del Conurbano Bonaerense tienen condiciones para convocarlo e implementarlo.
2. En segundo lugar, en el marco de la mesa regional de coordinación y como una de sus principales herramientas, se puede definir un mapa sanitario del área en el cual se registre la oferta en cada nivel de atención, las prestaciones, la población atendida, los flujos de derivación. Del modelo observado se puede pasar a un modelo propuesto en el cual se eliminen las inequidades e irracionalidades. Entre uno y otro escenario se podría avanzar corrigiendo los desbalances a través de inversiones adecuadas y frenando las inversiones y desarrollos que puedan aumentar las irracionalidades. En otras palabras, se comenzaría definiendo un modelo de distribución espacial de la oferta adecuado a ser construido de forma progresiva y paulatina. Es fundamental que esto se haga en el marco de una mesa de acuerdo porque de lo contrario puede correr la suerte de quedar en un tecnicismo. Hace falta una fuerte voluntad política para comenzar a mejorar la racionalidad en la distribución de la oferta y de los esfuerzos. Y esta racionalidad, a su vez, constituiría la piedra angular del despligue de un conjunto de protecciones y cuidados de base territorial.
3. En tercer lugar, desplegar un modelo horizontal homogéneo y adecuado en las 25 jurisdicciones. Esto significa, garantizar que frente a un conjunto esencial de problemas de salud, todos los habitantes de la región tendrán respuestas similares en calidad y oportunidad. Para ello lo más importante es definir servicios de Atención Primaria de la Salud con población a cargo, entrenados para proveer los cuidados básicos y adecuados según normas y directrices. Es una forma adecuada de conquistar resultados de salud en términos epidemiológicos, así como de lograr un funcionamiento más eficiente del sistema de salud. Combinado con la implantación de garantías explícitas generaría alto impacto sobre la salud de los habitantes metropolitanos. Esto exige que el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires y las secretarías municipales de salud de los 24 partidos del Gran Buenos Aires: a) designen centros de salud y/o médicos de cabecera con población a cargo, b) implementen instrumentos de registro de beneficiarios y de historias clínicas familiares, c) incorporen promotores sanitarios que asuman de forma periódica una ronda sanitaria relevando a la población e identificando problemas que requieren solución desde la red de atención. d) incorporen un convenio de adhesión en el cual tanto el equipo de salud que incorporará la población a su cargo, como los pacientes, reconozcan y asuman obligaciones y derechos, e) programen cuidados a ser desplegados desde los servicios sobre la base poblacional identificada y conocida, f) capaciten al personal de salud para implantar el nuevo modelo y para que adquieran competencia en gestionar directamente las derivaciones en caso de ser necesaria y g) diseñen e implementen un esquema para monitoreo y evaluación del esquema de responsabilidad nominada.
4. En cuarto lugar, consolidar garantías explícitas para protecciones priorizadas. Por ejemplo, los cuidados gestacionales y de la infancia (COE-Cuidados Obstétricos Esenciales y AIEPI - Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) que deberían ser derechos humanos garantizados a toda la población. Así como la correcta asistencia de enfermedades de altísima prevalencia como es el caso de las cardiovasculares (Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus) que constituyen la primera causa de muerte en la Región. Garantías explícitas significa que se define (y se aplica) una guía o protocolo de cuidados que garantiza iguales niveles de calidad de los cuidados a toda la población. Para ello, el Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, junto al Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, deben: a) definir protocolos de atención, b) garantizar los insumos, el equipamiento y los recursos humanos indispensables para dar la respuesta adecuada, c) incorporar un sistema de información con historias clínicas que permitan la verificación del cumplimiento y adhesión a los protocolos, d) capacitar al personal de salud en la implantación del modelo de garantías explícitas, e) difundir las protecciones garantizadas y convocar a la población para que sea incorporada y comprometa su adhesión y f) auditar y supervisar el funcionamiento de los cuidados verificando la efectividad de las protecciones asumidas.
5. En quinto lugar, crear dispositivos de coordinación territorial de carácter técnico y administrativo que colaboren articulando las respuestas entre los servicios municipales (en su mayoría, pero no exclusivamente de APS), las regiones sanitarias del ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y las áreas programáticas del Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La misión de estos dispositivos será consolidar la atención programada y construir redes de atención con adecuados esquemas de referencia y contrarreferencia entre servicios. Esto requiere el desarrollo e incorporación de normativas, sistema de registro, sistema de información clínica, conectividad informática o telefónica, generación de aptitudes en el personal, conocimiento y capacidad operativa, y espacio físico y equipamiento adecuado.