El Dr. Paul H. Campbell, uno de los profesionales con mayor experiencia en materia de sistemas sanitarios de Harvard visitó la Argentina y expuso similitudes y diferencias entre el sistema de salud de Estados Unidos y el nuestro, especialmente en el campo del manejo de patologías crónicas y el gerenciamiento de sus costos.

En el mes de setiembre pasado visitó nuestro país el Doctor Paul H. Campbell quien, además de participar en el Congreso de ACAMI en la ciudad de Mendoza, dictó una conferencia en Buenos Aires, con el auspicio de OSDE. En la disertación, el catedrático de la Harvard School of Public Health se refirió al gerenciamiento de patologías crónicas, y en ese contexto destacó la importancia de la prevención en el desafío que se presenta ante el aumento de la expectativa de vida en el mundo actual.
“En primer lugar, hay que celebrar porque la gente vive más: en Estados Unidos, hemos elevado la calidad de vida en el último siglo y hemos aumentado la longitud de la vida, lo que también ha ocurrido aquí, en la Argentina. Tenemos una población de adultos mayores que crece rápidamente: la población de más de sesenta años; en este grupo, también se ve un aumento de la cantidad de mayores frágiles. La significancia de todo esto es que los mayores tienen un elevado nivel de enfermedades crónicas, por lo que la atención que necesitan es muy costosa. Por lo tanto, hay una gran demanda. Estos fenómenos son comunes en Estados Unidos, en la Argentina y en todo el mundo”.
“A medida que aumenta la población mayor –aseguró Campbell- la población más joven que nosotros esperamos que pague por estos servicios es mucho menor. Por lo tanto, se forma una gran presión: el costo sube y el potencial de financiación que representa la población joven se nivela, ha llegado a una meseta”.
Si bien el aumento de treinta años en la expectativa de vida se debe mayoritariamente a la tradicional salud pública, al mejor suministro de agua, mejor saneamiento y, en menor medida, a la atención médica y a los medicamentos, las fuerzas impulsoras subyacentes de las enfermedades crónicas son muy diferentes. En estos casos “ya no estamos hablando de agua potable o de sistemas de saneamiento; estamos hablando de la prevalencia del consumo del tabaco como una fuerza motora, de la inactividad física, de desnutrición o nutrición insuficiente a la población y la obesidad, el sobrepeso como resultado de lo anterior”.
Por ello destacó la importancia de concentrar el enfoque de los Sistemas Sanitarios en la prevención. Refiriéndose a su país, Campbell explicó que Estados Unidos tiene una muy alta prevalencia de todas estas patologías: hipertensión, colesterol, enfermedades respiratorias, artritis, diabetes, otros trastornos de la nutrición y metabólicos. Y al analizarse poblaciones de edad más avanzada, la prevalencia es aún mayor.
“Esto no se da sólo en Estados Unidos: es importante darse cuenta que mientras en las conferencias internacionales nos concentramos en el HIV, en la malaria, en el paludismo, la prevalencia en la mortalidad debido a las enfermedades no contagiosas (como diabetes y las enfermedades cardiovasculares) es mucho mayor”.
En ese sentido, se refirió al caso argentino, donde las enfermedades crónicas no transmisibles son responsables de alrededor de 67% de la mortalidad. “Esta suma es mucho mayor al promedio de la región, que está en 55%”, aclaró Campbell.
En cuanto al tabaquismo, el catedrático explicó que si bien en Estados Unidos pudieron reducir los niveles en un 20% o 25%, “no hemos podido hacer nada con el sobrepeso y la obesidad”. En ese caso, explicó que la situación es más grave: “pasamos el 20% y, en 2007, algunos estados llegaron a tener una obesidad de más del 30%. Esto es resultado principalmente de la inactividad física, falta de ejercicio físico y una dieta deficiente”.
En la Argentina, los números sobre tabaquismo que provee la Organización Mundial de la Salud indican que hay un nivel más alto de fumadores aquí en la Argentina: 35% de los hombres fuman y 25% de las mujeres. Estos promedios son más altos que el promedio regional en ambos casos.
“Estos son datos que se comparan uno a uno, pero lo que más me desconcierta son las líneas de tendencia, cómo se repite el cambio y esto es válido en todo el mundo”, sentenció.

LA PROBLEMATICA DE LOS COSTOS, DE LA ACCESIBILIDAD Y DE LA CALIDAD

Los costos en salud de los Estados Unidos están por encima del 17% del PBI, lo cual representa ocho mil dólares per cápita. Las enfermedades crónicas representan el 75% de ello. “Pero a pesar de todo el dinero que se gasta en salud, nosotros tenemos problemas en cuanto al acceso y a la calidad; la respuesta, entonces, nunca es más dinero”.
Ante este escenario, el Dr. Campbell destacó el rol innovador del “sector privado, que ha desarrollado compañías que administran las enfermedades. Han visto una oportunidad en esto y no un problema. Campbell calificó al sector como “una industria pujante, que alcanza cifras de miles de millones de dólares. Ellos promueven el automanejo de los enfermos: constantemente monitorean la condición del paciente en términos del desarrollo de la enfermedad, emplean gestores no médicos, enfermeros por lo general, para que se comuniquen con los pacientes y para que manejen o administren su enfermedad, que informan a los médicos de atención primaria si existen complicaciones y, finalmente, utilizan la tecnología”.

HACIA UN SISTEMA INTERDISCIPLINARIO, CONECTADO E INTEGRADO

El Dr. Paul Campbell contó que si bien fueron muchas las transiciones que vivió en su amplia trayectoria en el campo de la salud en los Estados Unidos, la más importante de ellas fue el cambio del sistema de salud. Citó como ejemplo el caso del IHI (Instituto para la Mejora en la Salud), una organización internacional “que está a la vanguardia en mejoras de calidad”, que ha desarrollado sistemas de mejoras de calidad para los hospitales, y para todos los recursos de salud. “Lo que ha hecho la IHI fue desarrollar un modelo que se dedica a los ciclos internos de mejora de calidad. Nos estamos alejando de la visión de que las ideas para las mayores mejoras provienen de las grandes ciudades, como Buenos Aires o Boston. Estamos avanzando hacia un modelo de mejora de calidad interdisciplinario e interno, en el que nosotros tenemos pequeñas mejoras del sistema, progresivas con el tiempo”.
Otra de las mejoras que llevó a cabo la IHI fue conectar unidades e instituciones. “Esta idea de colaboración es el segundo elemento externo y está dirigida a que la gente se una, se junte, a que las unidades trabajen individualmente en las mejoras continuas de calidad pero que también se comuniquen los éxitos y los fracasos”.
Como parte de estos cambios, en Estados Unidos se están produciendo modificaciones estructurales mayores. “Nosotros tenemos organizaciones sin fines de lucro y un gobierno que asume la responsabilidad por los esfuerzos para cambiar el comportamiento de la población. Tenemos grupos de atención primaria en los hospitales y una gran integración horizontal, integración intensificada. La era de los hospitales independientes en Estados Unidos ya finalizó; se terminó la era del doctor independiente. En cambio, estamos avanzando hacia sistemas integrados y la génesis de todo esto proviene de lo que dije antes: acceso a calidad, temas de precio, cuidado y atención en relación a los pacientes crónicos”, explicó.
Sobre el desarrollo informático, calificó los cambios actuales como “una revolución en informática y en tecnología informática, que se aplica tanto a los pacientes como a los proveedores de la salud. Estamos avanzando ahora hacia un sistema de redes en donde vamos conectando a los individuos que están internados en sus casas con sus proveedores de salud, con sus médicos, con su familia y esto lo hacemos a través de la tecnología. Estas conexiones maravillosas entre los individuos y los especialistas implican un avance hacia sistemas integrados. La atención ya no está fraccionada, pero tenemos que seguir haciendo mejoras en ese sentido”.
Otro de los elementos clave del modelo de atención a pacientes crónicos se dedica a los recursos y a las políticas. “Cada vez más en Estados Unidos obtenemos atención de enfermeros y asistentes de médicos, lo que antes no existía. Hoy en día, los asistentes no médicos constituyen el grueso de la atención primaria en el área rural de los Estados Unidos. No podemos mantener a los médicos en las áreas rurales en nuestro país, a pesar de que pagamos más de cien mil dólares por médico por año”.
“A medida que la atención médica se torna más compleja, nosotros esperamos que los médicos de atención primaria se conviertan en especialistas. Queremos mantenernos a la vanguardia de toda la experiencia que se necesita y es muy difícil cuando nos ocupamos de un montón de necesidades. En la práctica, esto se hace electrónicamente. Por ejemplo, estando sentados con el paciente, podemos redactar guías para atención basada en la evidencia”.
El último elemento del modelo de atención a pacientes crónicos es el modelo de información clínica, que el Dr. Campbell califica como el más importante:
“En lugar de tener encuentros uno a uno entre el asistente no médico y el paciente, estamos analizando poblaciones dentro de la práctica médica. Es decir que analizamos los procesos y el resultado. A partir de esto, vimos mejoras en la atención, en los resultados clínicos, en la satisfacción al paciente; los proveedores estaban mejor, se sentían más satisfechos y esto es muy importante para la sustentabilidad de largo plazo. Hemos visto mejoras con la práctica y también tuvimos indicadores de resultados”.
En este sentido, los indicadores de evaluación que brindaron los médicos son alentadores. “El 97% mejoró sus sistemas en el consultorio, en identificación de problemas y manejo de la enfermedad. El 86% dijo que esto le permitía tener pacientes que alcanzaran el objetivo de automanejo. El 95% decía que tenía más información para proveer atención a pacientes diabéticos y estaban mucho más satisfechos. El 74% estaba más complacido con el resultado”.

EL TRATAMIENTO DE LOS PAGOS

Por último, el Dr. Campbell se refirió al manejo de las retribuciones por los servicios. “Nuestros sistemas de pagos son una barrera para hacer que todo lo que dije funcione”, reconoció. “Para alentar la atención basada en la población y en la prevención, nosotros estamos avanzando hacia el pago por rendimiento, por desempeño.
Se trata de formar una organización de atención contable, para hospitales, médicos y otros proveedores de la salud; les damos a ellos un pago global en conjunto y ellos tienen que satisfacer todas las necesidades de atención de salud del paciente dentro de ese límite, no importa cuántas visitas o consultas al médico o al enfermero se realicen”.
Sin embargo, reconoció que “el pago por rendimiento no es todo color de rosa: preocupa la mala atención para las patologías para las cuales no hay incentivo”. Además señaló cierta resistencia de los médicos a este modelo. “La respuesta de los médicos es: ‘somos profesionales, proveemos la mejor atención posible a todos los pacientes, no necesitamos incentivo’. Pero la realidad es que, cuando se aplican los incentivos, se ven los cambios”.
Tanto en el campo del manejo de las patologías crónicas, como de los sistemas de salud en general, la mirada global del Dr. Campbell resulta de suma utilidad al descubrir escenarios que en ocasiones presentan más similitudes con la problemática local de lo que podría presuponerse.

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