Regulación... ¿y después?

Tras la aprobación en el Senado de la ley de regulación de las empresas de medicina prepaga, es tiempo de reflexionar acerca de lo que viene: su reglamentación y aplicación. Con este espíritu, la Fundación Sanatorio Güemes convocó al Superintendente de Servicios de Salud, Dr. Ricardo Bellagio, quien participó del debate junto a especialistas del sector, como el Dr. Alberto Curci Castro, el Dr. Gabriel Montero, el Dr. Miguel Stariha y el Dr. Esteban Lifschitz, que analizaron y dieron sus distintos puntos de vista sobre el nuevo marco regulatorio.

Tras la sanción, el 4 de mayo pasado, de la ley 26.682 de Marco Regulatorio para la Medicina Prepaga, lo que había sido motivo de discordia y polémica se convirtió en motor para el debate y la reflexión.
Así ocurrió en la Mesa de Controversia organizada por la Fundación Sanatorio Güemes que llevó por título “Prepagas, ¿sirven?”
El evento reunió al Dr. Ricardo Bellagio, Superintendente de Servicios de Salud, el Dr. Alberto Curci Castro, Gerente Médico de FEMEDICA, el Dr. Gabriel Montero, Gerente de Promoción del Hospital Italiano de Buenos Aires y Vicepresidente de ACAMI, el Dr. Miguel Stariha, Presidente de la Federación Argentina de Obras Sociales de Personal de Dirección, y el Dr. Esteban Lifschitz, Magister en Gerencia y Administración de sistemas y servicios de salud, quienes, coordinados por el Dr. Mario Lugones, Presidente de la Fundación, intercambiaron perspectivas en relación con la nueva ley a la vez que plantearon posibles direcciones para su reglamentación efectiva.
Luego de una introducción del doctor Lugones, en la que citó algunos de los pasajes del debate entre los legisladores, fue el Dr. Curci Castro quien abrió la mesa, señalando las contradicciones de la ley 26.682 y los temas que, a su juicio, presentan más problemáticas. Más adelante, el Dr. Stariha reflexionó acerca del impacto que el nuevo marco tendrá en las Obras Sociales de Personal de Dirección. Fue seguido por el Dr. Montero, quien revisó la historia de la seguridad social en la Argentina y puntualizó las razones que llevaron a la sanción de la ley. El doctor Lifschitz, por su parte, realizó un mapeo de cómo se maneja la regulación de las prepagas en otros países y, por último, el Superintendente de Servicios de Salud, Dr. Bellagio, señaló los puntos positivos de la ley, a la vez que subrayó la necesidad de una reglamentación que no modifique la ley y que apunte a la integración de todo el sistema de salud.

UN ANALISIS DETENIDO

Para introducir el tenor, el coordinador, Mario Lugones, enfatizó que “para todos los que estamos en salud, es importante poder hablar de este tema ya que hay muchas ideas y posiciones distintas”. Así, abrió paso a la presentación del doctor Curci Castro, quien comenzó adelantando su posición crítica: “Si bien lo que se decía en ambas Cámaras es que esta ley se hacía para evitar los abusos de la empresas de medicina prepaga con sus clientes, yo tengo la sensación de que trataron de arreglar el sistema de salud a partir de un 10% de la población, que es la que tiene medicina prepaga. Mi opinión es un poco crítica de todo esto”, afirmó.
El primer error en el que ha caído la ley, subrayó Curci Castro, está en la definición esquiva que otorga, en su artículo 2, de las empresas de medicina prepaga: “No han definido bien en la ley qué es una entidad de medicina prepaga”. La misma incertidumbre, indicó el doctor, ocurre cuando la ley define la autoridad de aplicación: mientras que se establece al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación, el artículo 6 prevé la formación de una Comisión Permanente: “Da la sensación de que se genera un doble comando”, manifestó.
“El tema de las carencias y las preexistencias, que se aprobó tal como venía de Diputados, es el núcleo central de la ley”, puntualizó Curci Castro: “Hablar de carencias ya no tiene sentido, pero las preexistencias son un problema serio. En este punto, la autoridad de aplicación resolverá la posibilidad de cobrar cuotas adicionales, pero el problema es que no hay ninguna cuota adicional que permita resolver, por ejemplo, enfermedades muy específicas y de altísimo costo”.
Para cerrar su presentación, Curci Castro subrayó la problemática de los costos del sistema que, a su entender, conforma un conflicto para el que la nueva ley no provee respuestas: “En definitiva, el proyecto de Diputados llegó al Senado y salió sancionado con algunos cambios importantes, pero que no modificaron la problemática respecto del costo del sistema.”

EL IMPACTO EN LAS OBRAS SOCIALES DE PERSONAL DE DIRECCION

El doctor Stariha abrió su presentación lamentando que la ley de regulación incluya a las obras sociales de dirección y, además, se propuso “seguir pensando y aportando ideas para que la reglamentación realmente corrija alguna de las cuestiones de la ley, que nos perjudican a los sectores que estamos involucrados”. En primer lugar, el doctor se refirió a la gran cantidad de organizaciones y empresas comprendidas en la ley y al desafío de lograr una buena reglamentación: “Esta ley afecta a un sinnúmero de empresas e instituciones con fines y sin fines de lucro. Va a ser muy difícil, aun con una buena reglamentación, componer un marco regulatorio que no perjudique al afiliado y que permita que sigamos cumpliendo con los tres pilares: el costo beneficio, la satisfacción del usuario y la eficiencia y eficacia”, indicó. Estos pilares, postuló, son los que persiguen las obras sociales de personal de dirección.
En relación, específicamente, con las obras sociales de dirección, Stariha destacó que “tienen la misma naturaleza jurídica que las sindicales pero se diferencian por aglutinar personal fuera de convenio”. Como algunas de las diferencias entre las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, el doctor mencionó que las primeras no tienen propósitos de lucro mientras que las segundas son entidades comerciales. Además, explicó, “si bien las obras sociales de dirección pueden tomar adherentes, ése no es su objetivo primordial, sino cubrir al personal que está fuera de convenio: los adherentes son la excepción dentro de la obra social”.
Para reflexionar acerca de cómo impacta la nueva ley sobre las obras sociales de dirección, Stariha admitió que “nos sentimos discriminados por estar incluidos dentro de la ley. No somos una entidad con fines de lucro, que brinde prestaciones lujosas o fuera de lo que es salud”. Además, el doctor remarcó que “esto nos va a demandar una cantidad de esfuerzo mayor para operar por la multiplicidad de autoridades de aplicación” y que “nos afecta la determinación de planes de adherentes y en los planes superadores”. Como conclusión, Stariha enfatizó que las obras sociales de dirección “aportan al fondo de redistribución y, por el hecho de tener un plan superador, según la ley, no van a poder acceder a ese fondo”. Por último, sintetizó el doctor, las obras sociales de dirección deberían estar exceptuadas de la ley por ser asociaciones civiles sin fines de lucro: “Esto debería estar aclarado en la reglamentación”, reforzó.

LAS RAZONES DE LA LEY

El doctor Gabriel Montero, por su parte, indicó, en principio, las excelentes cualidades del sistema de salud nacional: “La Argentina tiene el mejor sistema de atención médica de Latinoamérica, con un gran nivel de integración. Aunque posee problemas, éstos están focalizados y podrían resolverse con medidas efectivas”. Seguidamente, el doctor se dedicó a esclarecer y analizar las controversias y las razones que llevaron a la nueva ley.
Como motivo de la ley, Montero destacó que “es necesario comprender que las leyes no llegan sólo por acción del legislador, sino que tiene que existir un marco cultural, una episteme, un cuerpo conceptual que subyace en la sociedad antes de las acciones”. En el caso de la regulación, especificó el doctor, “esa episteme se basa en los principios básicos de la seguridad social: universalidad, igualdad y solidaridad, valores que están muy arraigados en la sociedad argentina”. Otra de las causas que llevó a la sanción de la ley, según Montero, es “el paradigma reformador legislativo: la necesidad de dar impulso a la gestión a partir de las leyes”. Tal como explicó, las leyes deben ser suficientes y adecuadas, “sin llegar al ánimo de modificar todo por ley cuando hay herramientas disponibles de gestión”.
Una de las contradicciones básica de la ley, según Montero, es que “se están poniendo los principios de la seguridad social, que es universal y obligatoria, en un sistema que por definición es voluntario e individual”.
“Queda en la prudencia de los efectores y de los agentes del sistema, concluyó Montero, llegar a una mejor implementación de esta ley; necesitamos participar para que esta ley pueda tener aplicabilidad y que no se transforme en la tumba de este subsistema”.

REGULACION DE PREPAGAS EN EL MUNDO

El doctor Lifschitz se abocó a presentar con qué estrategias encaran otros países un marco legal para la regulación de la medicina prepaga. Lifschitz identificó tres núcleos polémicos centrales de la nueva ley: las preexistencias, las carencias y ajuste de las primas por salto etario.
En relación con las preexistencias, Lifschitz señaló que “en todos los países se ha coincidido en que no se puede negar la cobertura por preexistencias y se han puesto en marcha herramientas para reducir el impacto de las preexistencias en el financiador”. Por ejemplo, en Australia participa un profesional médico en la definición de la enfermedad preexistente y en Holanda funciona un fondo que financia gastos de enfermedades especiales. Lo mismo ocurre, comentó el doctor, en Uruguay, donde se separaron las enfermedades de alto costo que, con aportes de las empresas, el Estado se encarga de cubrir.
En el caso de las carencias, Lifschitz señaló que “todos los países definieron que las carencias son problemas graves ante la posibilidad de usar mal el sistema de salud, de afiliarse y desafiliarse”. En Australia, por eso, no está permitido utilizar el sistema para partos hasta haber trascurrido 12 meses de la afiliación. Medidas similares se han adoptado en Chile y, en Suiza, esos plazos los fija la aseguradora.
En relación con el salto etario como factor para el aumento de los costos, Lifschitz indicó que hay muchos países que “ponen en marcha herramientas para aliviar el impacto que genera el aumento del consumo de salud” en adultos mayores. Australia, por ejemplo, ha optado por fijar cuotas utilizando no un criterio etario, sino uno poblacional. Además, “el estado allí trabaja para impulsar la afiliación precoz”. En Brasil funcionan diez rangos etarios, a partir de los cuales se determinan los valores de las cuotas mientras que, en Holanda, como también ocurre en Chile, funciona un fondo de compensación.

Pautas para reglamentación de la ley

Restringirla a quienes no tienen cobertura de ley.
Evitar la selección adversa.
No premiar al que entra y sale del sistema.
Reconocer los mayores costos por innovación.
Lograr concertación amplia entre todos los actores del sistema.
Incrementar la inversión pública en salud.
Lograr que sea el Ministerio de Salud el que determine las cuotas.
Disminuir el riesgo de las transferencias por quiebra.
Avalar los planes parciales con criterios epidemiológicos y de política pública.
Reglamentar punitivos por el pago irregular de cuotas.
Definir quién paga la excedencia del artículo 15.
(Gabriel Montero)

Preexistencias, carencias y salto etario: propuestas para su abordaje

Preexistencias: La aseguradora debe participar en la definición de las preexistencias.
Carencias: Armar un listado definido de qué se considera una preexistencia. Debería haber carencia en situaciones únicas, como el parto, por ejemplo. También se puede crear un sistema de copagos evolutivo.
Salto etario: Desarrollar un fondo de compensación entre todos los actores del sector.
Que el estado participe en impulsar la filiación temprana.
Desarrollar un seguro de enfermedades catastróficas.
Normatizar por líneas de cuidado para reducir costos.
(Esteban Lifschitz)

“BIENVENIDA LA LEY”

Fue el Superintendente de Servicios de Salud, Dr. Bellagio, el que dio cierre al evento, y lo hizo confirmando la necesidad de la nueva ley: “Bienvenida la ley; tenemos una ley para un sector que tiene 4 millones 800 mil personas cubiertas y que va a ser la base para poder tener un padrón de afiliados”.
Bellagio fue específico: “No podemos modificar la ley con la reglamentación. Otra cosa, admitió, es que se puedan instrumentar aquellos artículos que corresponda reglamentar”.
Destacó el superintendente la importancia de que los afiliados a la medicina privada puedan saber ahora dónde reclamar. Aportó un dato crítico para el funcionamiento de las empresas del subsistema de salud: “En la Superintendencia recibimos hoy más quejas sobre la medicina privada que sobre las obra sociales”. Y afirmó que suministró esos datos a la presidenta Cristina Kirchner y que revelan que el 0.07% de los reclamos pertenecen a los afiliados de medicina privada y el 0.04% a los beneficiarios del sistema nacional de salud.
Bellagio puntualizó que “los dos principales problemas de la medicina privada son la afiliación y la accesibilidad a la prestación”. Y dijo que los afiliados “tendrán hoy, con esta ley, una via de reclamo directa y no deberán andar deambulando por las defensorías del Consumidor, las Defensorías del Beneficiario de la Superintendencia y la Secretaria de Comercio”.
El funcionario detalló algunos de los problemas que surgen con el nuevo marco regulatorio. “Tenemos que plantear dos temas: ver la ley desde el sujeto, con un enfoque de la tipificación de la sociedad comercial, y desde el objeto, a quién está cubriendo la nueva ley. Lo que es importante establecer es si todo pago voluntario responde a un aporte y qué está contemplado en esta nueva ley”.
Otro aspecto analizado por el Superintendente es que «los sujetos contemplados son los que establece la ley. No podemos modificar la ley con la reglamentación. El artículo 1 establece que, por objeto, está regulando todos los pagos voluntarios que ocurren tanto en el sistema de la seguridad como en el privado. Y quedan excluidas, lo que es un tema de sujeto, las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones, y obras sociales sindicales”. Es decir, continuó Bellagio, “que incluye desde el punto de vista del objeto y excluye desde el punto de vista del sujeto. Este es el problema de la ley -explicó-. Esto es lo que podemos reglamentar: qué es y qué alcance tiene ese objeto, y cuáles son los sujetos y la injerencia que tendrá, por ejemplo, con aquellos planes de adherentes y los planes voluntarios”, señaló.
Otra de las cuestiones que planteó Bellagio es la posibilidad de ampliar la definición que establece el artículo 2 sobre qué es la medicina privada, aunque insistió en que “no podemos modificar” la ley. Y respecto al polémico artículo 10, referido al período de carencias, señaló que “es un problema colocar adicionales por cada una de las enfermedades”, pero que hay diversos mecanismos para afrontar la problemática. “Uno de ellos -aseguró- es una tabla de ajuste por riesgo, por sexo y edad. Y esto ya lo tiene la seguridad social a través del SANO (Subsidio Anual Nominativo de Obras Sociales)”, ejemplificó Bellagio.
Al brindar detalles específicos, el Superintendente embistió contra “muchos teóricos que dicen lo que se debería hacer con la ley cuando, por el contrario, hay que ser pragmáticos, conocer lo que pasa en el mercado real y buscar las soluciones entre los sistemas de regulación, donde va a tener que haber controles”. Y fue drástico: “Yo no conozco ningún balance de las empresas de medicina privada, mientras que ahora vamos a conocer todo sobre ellas, para que puedan tener confiabilidad y que se integren, con la regulación, al sistema nacional de salud”.
Bellagio no se opuso al sistema de la medicina privada y definió a este subsistema: “No es netamente solidario como sí lo es el de la seguridad social”. Sin embargo, se mostró integrador: “El verdadero sistema de salud es el que exige la articulación del sistema público, de la seguridad social y del sistema privado”.

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