Desde el año 2002 a través de un artículo publicado en la Revista de OPS venimos proponiendo implantar un seguro universal que garantice a todos los argentinos cuidados adecuados e iguales en calidad, resolutividad y oportunidad frente a las enfermedades catastróficas1.
Se trata de unas pocas enfermedades (menos de cincuenta entre las más de 4.000 identificadas) que registran pocos casos pero requieren tratamientos muy costosos. El adjetivo “catastróficas” deriva de su impacto económico para quienes las financian. En el mundo cada año 150 millones de personas padecen los efectos catastróficos de la enfermedad. De ellos 100 millones caen por debajo de la línea de pobreza y 90 viven en países en desarrollo. En la Argentina a través de la Encuesta de gasto y Utilización en Salud del 2010 se ha podido estimar que el 6% de los hogares (esto representa unas 2,4 millones de personas) tienen gastos en salud que superan el 35% de sus ingresos.
La propuesta consiste en construir un sistema solidario cuya misión será consolidar el derecho universal a los cuidados adecuados frente a las enfermedades catastróficas. Todos los argentinos que padezcan estas enfermedades recibirán la asistencia y tratamiento acordes al estadio de la misma, de forma independiente a su nivel de ingreso y lugar de residencia. Para alcanzar su misión el seguro dispone de autonomía, de fondos estables y administra riesgos.
Un seguro único y universal generaría inclusión, para quienes hoy no tienen ningún acceso. Sería más equitativo para quienes sí tienen acceso y resultaría más eficiente. Hoy hay respuestas frente a estas enfermedades pero son fragmentadas y desiguales. Las Obras Sociales Nacionales, por un lado, tienen la posibilidad de solicitar un reembolso de la APE para costear los tratamientos. Las prepagas deberán cubrirlo según lo estipula el artículo 10º de la ley 26.682. A su vez, las provincias hacen lo que pueden.
Un seguro para todas y todos los argentinos no sólo extendería la protección social en salud frente a los riesgos catastróficos sino que también resultaría más sostenible por reunir el pool de riesgo adecuado. Por ejemplo tratar a un paciente con Enfermedad de Gaucher puede costar más de u$s 400 mil al año. Este valor resulta fatal si lo debe enfrentar el paciente o su grupo familiar. El costo del tratamiento también desequilibraría las finanzas de un seguro de salud que cuenta con alrededor de 10.000 beneficiarios. Pero repartido entre 40 millones de habitantes, el impacto sería mínimo.
El seguro podría ser un Ente Público No Estatal, administrado de forma autárquica por una estructura profesional estable y presidido por una Junta integrada por representantes del Ministerio de Salud de la Nación, del Consejo Federal de Salud, de las Obras Sociales Nacionales y Provinciales, de las Empresas de Medicina Prepaga, de los Prestadores privados y de los Usuarios.
El Seguro se conformaría como un fondo fiduciario integrado por aportes sobre una base capitada homogénea proveniente de diferentes fuentes: a) Tesoro Nacional, para sustentar la cobertura de los beneficiarios cautivos del subsector público, b) Obras Sociales Nacionales (incluyendo el INSJJP), que será debitada del Fondo de Redistribución y del actual presupuesto de la APE, c) Recursos de las Obras Sociales Provinciales para brindar cobertura a sus beneficiarios, d) aportes de las empresas de medicina prepaga, sobre la base de su nómina de beneficiarios. Esto permitirá generar un padrón único de beneficiarios de salud que identificará quién es el financiador de cada ciudadana y ciudadano argentino.

Hay cinco hipótesis de intervención que permitirán al seguro lograr una respuesta adecuada:

1) Generando Economías de escala: El seguro se constituirá en el único comprador (monopsonio) de un conjunto de servicios, pero fundamentalmente de bienes tecnológicos. Las tres cuartas partes de los gastos catastróficos son en medicamentos (en su mayoría biotecnológicos). Las compras se realizarán por Licitación Pública esto permitirá obtener importantes economías sobre los gastos actuales (Brasil, por ejemplo, logra un ahorro del orden del 24,7% comprando estos medicamentos de forma centralizada).

2) Protocolizando tratamientos. Todos los pacientes serán incorporados en un protocolo de atención bajo estricto control. De esta manera, todos los argentinos que padezcan la misma enfermedad catastrófica tendrán idéntica respuesta en términos de diagnóstico y tratamiento. El Seguro dispondrá de una comisión de efectividad clínica que evaluará la inclusión de tecnologías y diseñará y validará protocolos de atención a partir de la medicina basada en la evidencia. Sus decisiones tendrán carácter normativo. Esto además de generar igualdad en la respuesta reducirá los requerimientos de cobertura por vía judicial.

3) Acreditando prestadores: El SENEC definirá no sólo cómo sino también quién puede tratar las enfermedades cubiertas sea éste un prestador público o privado.

4) Gradualidad. Incorporar de forma progresiva protecciones frente a más enfermedades permite controlar los costos y garantizar la sostenibilidad financiera. A medida que la cobertura de enfermedades se expanda, las prestaciones involucradas serán excluidas del Programa Médico Obligatorio (PMO), puesto que se habrá conquistado la implantación de líneas de cuidados homogéneos y universales a través del seguro.

Como consecuencia de este conjunto de medidas complementarias se lograrían tres conquistas relevantes para la respuesta social frente a enfermedades catastróficas. En primer lugar, se incorporarían herramientas para controlar el gasto. En segundo lugar, se incorporarían herramientas para controlar la variabilidad de la práctica clínica y en tercer lugar, como consecuencia de las anteriores, la población argentina tendría acceso igualitario a prestaciones de calidad y efectividad homogénea y controlada frente a los problemas de salud que generan mayor impacto económico.