Una Reforma posible
La integración
Público-Privada

Tabaré Vázquez, el ex presidente del Uruguay, viajó a Buenos Aires para exponer los fundamentos de la reforma del sistema de salud que llevó adelante su gobierno y que comenzó con la transformación del sistema anterior en uno que combina los esfuerzos del Estado y las instituciones privadas para garantizar a todos los ciudadanos el acceso a la atención sanitaria.

TABARE RAMÓN VÁZQUEZ ROSAS
Hombre de larga militancia y lucha política, fue presidente de Uruguay por el Frente Amplio entre 2005 y el 2010, siendo el primer candidato de izquierda en ocupar un cargo de relevancia en su país. Nació en el barrio obrero de La Teja, en los suburbios de Montevideo, en 1940. Estudió medicina y se especializó en oncología y radioterapia recibiendo su título en 1976 mediante una beca del gobierno francés.

Ante un auditorio conformado mayormente por miembros de la comunidad médica y científica argentina, el ex presidente de Uruguay por el Frente Amplio, Tabaré Vázquez, disertó en Buenos Aires sobre la reforma del sistema de Salud en su país, la creación del “Sistema Nacional Integrado de Salud”, en el que el Estado y las instituciones privadas trabajan juntamente con el objetivo de dar cobertura a la totalidad de la población, conformando un sistema mixto. “Un sistema que cumpla los principios de universalidad: salud de igual calidad para todos, continuidad, eficacia, eficiencia social y económica, atención humanitaria, gestión democrática, centralización normativa, descentralización en la ejecución y fortalecimiento de la red pública de atención”. Así detalló Vázquez los objetivos de la reforma y especificó: “Es un sistema público en lo que se refiere a su gestión, funcionamiento, leyes, decretos y reglamentos; y es un sistema mixto en el área de los ejecutores”. Rige en Uruguay desde el 1 de enero del 2008 con muy buenos resultados y, según encuestas públicas, tiene gran apoyo popular.
Durante el evento organizado por ASE (Acción Social de Empresarios) y con el auspicio de la Fundación Medifé, Tabaré Vázquez detalló las bases de la reforma partiendo de la idea de que “la salud pública es un cometido esencial del Estado”, según sus palabras, y tomando en cuenta la Constitución uruguaya y la Carta Orgánica de su Ministerio de Salud Pública, en 2007 su gobierno comenzó a discutir los fundamentos del nuevo sistema. “Ambos documentos establecen que el Ministerio adoptará todas las medidas que estime necesarias para mantener la salud colectiva y le compete también propender la educación sanitaria del pueblo”, comentó Vázquez, haciendo hincapié en el derecho a la salud de los uruguayos y en las responsabilidades del Estado al respecto. Explicó que este cambio se inscribe en un conjunto de reformas llevadas adelante por su gobierno y que tienen, en su conjunto, el mismo espíritu: “Que dé cada cual por lo que tiene y a cada cual por lo que necesita”. Con esta misma lógica se creó en Uruguay El Fondo Nacional de Recursos (FNR), una entidad pública no estatal que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada a toda la población, sin distinciones. Estos actos se efectúan a través de los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), que son prestadores privados o públicos - habilitados por el Ministerio de Salud Pública - para realizar las técnicas cubiertas.
La misión del Fondo Nacional de recursos es otorgar financiamiento a prestaciones médicas altamente especializadas de demostrada efectividad permitiendo que las mismas estén disponibles para toda la población y asegurar que dichos procedimientos se realicen con el máximo de calidad y eficiencia conforme a los avances científico-técnicos.

LAS LEYES DE LA REFORMA

No sin un “amplio, profundo y virulento debate”, según rememoró Vázquez, durante 2007 se aprobaron las tres leyes que acreditaron el cambio. En primer lugar se creó el Fondo Nacional de Salud (FONASA - ley 18.131) que financia el régimen de prestaciones de asistencia médica a los beneficiarios del seguro del Banco de Previsión Social (el banco del Estado) y a los funcionarios públicos. “Se trataba de un primer paso hacia una auténtica universalización del beneficio, porque éste incluye a las familias de los trabajadores y, para ellos, este seguro es de por vida”, especificó Vázquez. Como segunda medida se creó la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) como empresa pública (ley 18.161). Aclaró Vázquez: “Si bien esta administración existía desde 1987 como órgano descentralizado del Ministerio, la ley actual establece una separación entre las áreas de política y regulación que permanecen en la órbita ministerial, es decir, las directivas políticas, regulación y control, y las áreas asistenciales que ahora son responsabilidad directa de ASSE”. En tercer lugar, se fundó el Sistema Nacional Integrado de Salud propiamente dicho (ley 18.211). “Esto reposiciona al Ministerio de Salud Pública como el rector del Sistema, además de suponer una ampliación sustantiva de los derechos de acceso a la salud y cambios profundos en el sistema de financiamiento”, sintetizó Vázquez. A la vez, esta ley creó la Junta Nacional de Salud (JUNAS): “Un organismo descentralizado, responsable de la administración del seguro, presidida por el Ministerio de Salud Pública y con la participación del Ministerio de Economía y Finanzas y del Banco de Previsión Social, además de representantes de los trabajadores y de los usuarios, para darle máxima participación a la población como responsabilidad de todos y la mayor transparencia posible”, se explayó el ex presidente.
Estas tres leyes fundamentales se complementan con otras leyes, decretos y ordenanzas, por ejemplo, el Plan Integral de Atención a la Salud, un conjunto taxativo de las prestaciones que todas las instituciones públicas y privadas están obligadas de brindar a sus afiliados. “Incluye programas de Salud Mental, Salud Sexual y Reproductiva, Emergencias, Salud Bucal, Cuidados Paliativos, etc.”, aclaró Vázquez. A su vez, este plan enumera los derechos y obligaciones de los usuarios y hace especial foco en el control del tabaquismo. En este sentido, la flamante Ley anti-tabáquica uruguaya, que prohíbe la publicidad y fumar en lugares públicos, transformó a Uruguay en el primer país de América y el séptimo del mundo libre de humo de tabaco e incluso los enfrentó judicialmente con las tabacaleras.
Por otra parte, la nueva normativa incluye prestaciones específicas para mujeres: “todas las instituciones deben brindar por lo menos una vez al año mamografías y PAPS. Estos estudios, por cierto, son gratis”, festejó Tabaré.

“En el 2005 partimos de 586.000 afiliados, hoy estamos en un millón y medio y se prevé que al finalizar este período de gobierno llegaremos a que 2.500.000 uruguayos sean beneficiarios de este seguro”, vaticinó Tabaré Vázquez. Según el último censo, que se actualizará este año, la población uruguaya suma 3.350.000 habitantes.
A su vez, se sumó un régimen de organización y funcionamiento para los laboratorios de análisis clínicos y otro para las instituciones de asistencia médica colectiva del sector privado. “Existen créditos fiscales para estas instituciones y, además, se creó un Fondo de Garantías para reestructurar el pasivo de las mismas. Algunas tenían pasivos realmente terribles y no tenían la garantía de poder acceder a créditos para enfrentarlos. Otras instituciones hicieron uso del mismo y, felizmente hasta el momento, no volvió a suceder lo que pasó hace 10 años”. Vázquez hizo referencia al cierre de varias instituciones que dejaron a sus socios desprotegidos, a muchos trabajadores en la calle y al sistema público colapsado.
Por último, se creó el Instituto Nacional de Donantes y Trasplantes, el Instituto del adulto mayor, el Programa Nacional de Control del Cáncer (con protocolos de diagnóstico y tratamiento que son revisados anualmente por el Ministerio y la Facultad de Medicina), la Convención Nacional de Bioética y Calidad Integral de Atención y el Colegio Médico de Uruguay.

FINANCIAMIENTO

El Sistema Integrado de Salud se financia “a través del Fondo Nacional de Salud, con el 6% de los ingresos de los trabajadores con hijos menores de 18 años y con el 4,5% de los ingresos de los trabajadores con hijos mayores de 18 años. Con esto, no sólo el trabajador queda asegurado sino que su familia queda incluida en el programa, están cubiertos con este aporte”, detalló Vázquez y agregó: “Pero para aquellos trabajadores que ganen menos de 15 mil pesos (750 dólares aproximadamente), el Estado se hace cargo de sus aportes”. El pago a las instituciones privadas y públicas está regulado por la edad y por el sexo de la persona que usufructúa el servicio. En moneda uruguaya son, en promedio, 1.700 pesos por prestación. Este monto se ajusta anualmente de acuerdo a los gastos de las instituciones que brindan los servicios. El flamante Sistema Nacional de Registro de Gastos realiza los cálculos y los promedios.
La reforma de salud uruguaya es similar al Sistema Nacional de Salud que tiene Francia, con algunas diferencias. “El movimiento de usuarios en Francia es libre.
Nosotros, por tres años no permitimos que ninguno de los usuarios cambie de institución, precisamente por las metas asistenciales y por las cápitas que también se pagan por inversiones que hagan las instituciones privadas. Algunas hacen un gran sacrificio para abrir, por ejemplo, una policlínica en algún barrio de Montevideo, y lo hacen en base a progresiones que toman de la población que van a atender, y se supone que la van a asistir por un período de tiempo. Por tanto, esa es la exigencia hoy en nuestro sistema, que de todos modos es abierto”, detalló Vázquez.

EL DEBATE Y LAS DIFERENCIAS

Como se ha dicho, la implementación de este nuevo Sistema de Salud integrado despertó un caluroso debate antes de su aprobación. “En mi fuerza política existía la pretensión de crear un sistema único y estatal, pero se logró aprobar la idea de generar un sistema nacional integrado”, se alegró el ex presidente, y completó: “Como ustedes saben, el sector privado ha trabajado, y lo ha hecho muy bien, por lo cual sería absolutamente ilógico e irracional borrar de un plumazo su actividad y pretender que sea el Estado el que brinde todo los servicios. Consideramos más oportuno e inteligente unir los esfuerzos y las experiencias de décadas para mejorar el subsistema público que estaba muy venido a menos y buscar un sistema congruente que funcionara, cosa que, hasta el momento, podemos decir que sucede en Uruguay”. A la hora de explicar las diferencias y su decisión de implementar un sistema mixto, Vázquez remarcó: “Hay sensibilidades, opiniones y más que eso, intereses en juego. Vaya si los hay. ¡Y qué poder tienen! Entre ellos, los de algunas corporaciones que no son ajenas a quienes aquí estamos. No piensen que no tuve diferencias con mis queridos colegas. Pero lo que prevalece es que el presidente de la República, sin renunciar a su identidad personal, profesional o política, tiene que gobernar para todos los ciudadanos y en especial, creo yo, para los más desposeídos”.
Destacó, a su vez, que “en estos procesos de cambios estratégicos son difíciles las unanimidades, pero son posibles los acuerdos y gestionar los desacuerdos. En Uruguay no tenemos miedo ni tenemos precio”. Para Vázquez, “el sentido de país, la vocación democrática, el compromiso ciudadano, el respeto al semejante y la confianza en la sociedad” son las que guían las transformaciones.

RONDA DE PREGUNTAS

Tabaré Vázquez respondió a las diferentes inquietudes de especialistas y referentes del sector con la amabilidad y elocuencia que lo caracteriza.

Federico Tobar, consultor internacional en temas de Salud.

¿Cuál fue la estrategia para impulsar el debate y conducirlo? En la Argentina tenemos una epidemia de leyes diferentes que conviven. Muchos seguimos intentando impulsar una ley pero hay mucha resistencia para que todo siga como está.
La existencia de múltiples leyes es una realidad general en América latina. La conclusión es que estos sistemas no están funcionando como tales y que en el marco de nuestra independencia como países tenemos que tratar, racionalmente, de encauzar todo este gran esfuerzo que hemos hecho durante décadas para generar un sistema nacional que sea justo y equitativo. Tenemos que introducir cambios profundos. Por ejemplo, con el tema del tabaco, en Uruguay fue fruto de muchos años, de mucha gente creando conciencia. Pasó lo mismo con el Sistema de Salud. Teníamos miedo de fracasar, pero cuando vimos el apoyo de la sociedad, que la sentía tan necesaria, fuimos buscando consenso… Dialogamos con todos, hicimos foros, ateneos, y bueno, instrumentamos los cambios, pero llevó casi dos años. Pero ya veníamos desde la campaña electoral. En lugar de hacer discursitos emotivos, hablábamos de la reforma de la salud, de la reforma fiscal, de la necesidad de repartir las ganancias que generaba el país con justicia social. Y cuando llegamos al gobierno cumplimos con los compromisos. Que hay gente que critica, sí, gente de derecha y de izquierda. Unos porque quieren que vayamos al sistema único estatal de salud y otros porque quieren que haya una libertad total, sin organización. El camino fue el del diálogo, del encuentro, de escuchar al otro.

Aldo Neri. Ex ministro de Salud y Acción Social durante la presidencia de Raúl Alfonsín.

Me gustaría tener una mayor precisión en cuanto a qué otros grupos de interés, si los hubo, se resistieron o fueron reticentes frente al proceso de reforma. Usted mencionó a los propios colegas, seguramente no fueron los únicos.
Efectivamente, no solo la corporación médica tuvo sus reservas. Hubo consultorios médicos privados que sentían que si venía la reforma iban a ser perjudicados. El sector empresarial también quería saber de qué se trataba y discutió, y nos hizo ver puntos de vista que no teníamos muy claros. Los trabajadores, a través de los sindicatos, plantearon resistencia porque tenían miedo de que esta reforma les hiciera perder el trabajo, lo cual era lógico, que defendieran sus fuentes laborales, pero a veces la ilógica es que con el sistema anterior lo estaban perdiendo abiertamente. Con este sistema se les abría, por lo menos, la esperanza de que ese drenaje de puestos de trabajo se detuviera. Y se detuvo. El sector farmacológico también tenía sus reparos, un sector con mucho poder de lobby, pero todos ellos participaron abiertamente de esta discusión. Las corporaciones defienden sus intereses particulares, pero el gobierno defiende el interés general. Como usted dice, hubo grupos que por intereses económicos presionaron fuertemente al principio, pero finalmente llegamos a estos acuerdos.

Enrique Zuleta Puceiro, analista político, profesor universitario.

Hay un tema con el consenso y es posible que no haya consenso, es decir, que los parlamentos saquen leyes 190 a 0 sobre materias de alta controversia. Es posible que los jueces estén generando una doctrina muy profunda y de repercusión internacional, constitucionalista, y generen una perspectiva de la salud desde los derechos que, sumado al litigio estratégico de las cuestiones de salud, haga imposible contar realmente con un esfuerzo convergente, y es posible que los presidentes generen hilos de conducción más hijos de la necesidad que de la virtud. Que trabajen directamente sobre la ausencia de ese consenso. En ese caso, vamos a necesitar de la política un esfuerzo de construcción de masa crítica y de perspectiva estratégica. ¿Qué puede hacer la Política con mayúscula frente a situaciones que pueden ser muy difíciles?
Usted plantea una realidad que es innegable. Nosotros trabajamos sobre el consenso partiendo de la base que no creemos que las unanimidades sean buenas siempre. A veces trabajamos sobre el consenso y no lo logramos, entonces tenemos que administrar las divergencias. Y comprender, además, que todas estas reformas estructurales profundas, no son cambios y reformas técnicas, son cambios y reformas políticas. No pueden los políticos dejar sólo en manos del técnico la reforma de la salud, la reforma fiscal, porque son temas políticos. Esta reforma no fue un proceso idílico. Ese gobierno y esa política tienen que acercarse fuertemente basándose en el respeto a la Democracia. Y en el ejercicio del poder por parte del gobierno sabiendo que dentro de la Constitución y la ley, todo, y fuera de la Constitución y de la ley, nada. Usted lo planteó muy bien, pero no necesariamente en el terreno de la aceptación se avanza en la construcción de la Nación sino que la población vota libre a su gobierno. No nos eligen para que contemos nuestros males, nos pusieron para que encontremos soluciones. El mejor camino para buscarlas es el de los equilibrios, el diálogo, el respeto y la transparencia.

EL SISTEMA INTEGRADO EN MARCHA

“Este proceso en curso seguirá por mucho tiempo, perfeccionándose, adaptándose a las nuevas realidades”, se esperanzó Vázquez ante los buenos resultados de la implementación de la reforma de salud, que ya logró bajar la tasa de mortalidad en varias regiones de Uruguay. “Esta reforma tuvo como objetivo central la niñez. Porque por un lado teníamos en Las Láminas, un asentamiento al norte del país, una tasa de mortalidad infantil de 53 por mil. Algo vergonzoso mientras que en algunos barrios de Montevideo, de mayor desarrollo sociocultural y económico, la mortalidad era de 8 por mil. Fíjense qué incoherencia, en un país tan pequeño. Ese fue uno de los primeros focos de atención y en ese barrio logramos bajar la mortalidad al 13 por mil”, especificó.
Para terminar su disertación, Tabaré Vázquez, con su honestidad característica, quiso reflexionar sobre la idea de construir una Nación, el objetivo final de cualquier reforma igualitaria. Estas fueron sus palabras: “Amigas y amigos, las naciones son proyectos históricos, que exigen mirar a lo lejos y trabajar por objetivos cuyo horizonte va más allá de uno, dos o tres períodos de gobierno. Para construir las naciones hay que pensar y actuar estratégicamente. Y los primeros que deben hacerlo son quienes, por decisión y confianza ciudadana, ocupan cargos de gobierno. Hay que atender, por cierto, muchos asuntos que no pueden esperar porque son graves, vienen de lejos y afectan a mucha gente. Pero también hay que preparar el futuro en lo que el mismo tiene de previsible. Para ello, creo modestamente que hay que pasar de la ansiedad táctica y de la ganancia pequeña a la templanza estratégica y a las conquistas colectivas sabiendo que la realización de ese proyecto llamado Nación no es una epopeya utópica sino un laborioso trabajo de transformación, profundo en sus objetivos y gradual en su instrumentación”.

SUMARIO