Continuando con el artículo anterior (Reglamentación de la Ley de Medicina Prepaga “Dura Lex Sed Lex” Revista Médicos Nº 68 - marzo 2012) nos referiremos a otros aspectos de la reglamentación.

NOTICIAS MUY MALAS (nuevas y viejas)
La reglamentación extiende mucho el “núcleo familiar obligatorio” sin cuotas diferenciales permitiendo el fácil ingreso fraudulento de personas a condición de realizar una declaración jurada (la existencia de cónyuge e hijos, no excluye la del conviviente y sus hijos, hermanos y otros). El art. 14 del decreto y otros varios de la ley decretan la muerte del contrato de medicina prepaga como contrato aleatorio (ver “Conmutativos y Aleatorios” Revista Médicos - Nº 48 Marzo 2008) y lo sitúan en los “innominados” al que proponemos se denomine “de protección social” en el que se pone a cargo de particulares obligaciones que incumben al Estado en virtud de compromisos que asumió al suscribir varios tratados internacionales (ver “Que es el derecho a la Salud y quién su deudor” abril 2003 / Revista Médicos Nº 24) y de recaudador de impuestos.
Estas obligaciones estatales son adjudicadas a las empresas de medicina prepaga, sin la contrapartida que tienen las Obras Sociales: la cobertura de ciertas prestaciones de alto costo mediante el APE que a su vez está sostenido por la masa de trabajadores en relación de dependencia.

NOTICIAS BUENAS
Cuando se conoció la ley la calificamos negativamente por su contenido literal y por lo que potencialmente permitía a la autoridad de aplicación: sus facultades eran amplísimas y podían ser ejercidas en forma arbitraria. En ese contexto extremadamente negativo la reglamentación fue un alivio: pudo ser peor y hasta modera la ley.

GENERALIDAD VS. ARBITRARIEDAD
El texto de la ley permitía a la autoridad de aplicación intervenir en todo sin aclarar si estas atribuciones serían ejercidas en base a normas previas o si todo sería resuelto individualmente ante el pedido de cada prepaga.
La ausencia de normas generales predispone a la arbitrariedad: decirle “no” a uno y “si” a otro en circunstancias iguales o muy parecidas.
Cuando existen normas generales el margen de arbitrariedad disminuye y todo es más previsible: el controlado sabe antes qué requisitos debe cumplir y en base a ello hace sus peticiones y el controlador debe explicar fundadamente porqué las concede o deniega.
No desaparece el abuso de poder (connatural a la especie humana) pero su ejercicio es más dificultoso.
El principal acierto del decreto reglamentario es establecer la obligación de dictar normas generales previas, al ejercicio de sus muchas atribuciones disminuyendo el margen de arbitrariedad.

LAS NORMAS QUE QUEDAN PENDIENTES
Todavía no son operativas las normas referidas a:
Condiciones técnicas, de solvencia financiera, de capacidad de gestión y prestacional, y “otros recaudos formales” para la inscripción.
El capital mínimo de las empresas.
Los sistemas de información y modelos informáticos y de gestión para la fiscalización de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y las del Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad.
Los modelos de contratos que redactará la misma Superintendencia: Esta pérdida de la facultad de redacción futura de los “reglamentos” no debe ser motivo de alarma, el mal ya estaba hecho en la ley y no quedaba casi margen para la redacción individual.
La “matriz de cálculo actuarial de ajuste por riesgo” para los aumentos de cuotas por edad.
Los modelos de declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad.
Las preexistencias que serán únicamente las que reconozca la S.S.Salud y recordemos, sirven para rescindir el contrato si no son denunciadas en la declaración jurada o fijar una cuota mayor si lo son.
Los valores diferenciales para las “preexistencias transitorias” y la duración del período de pago de la cuota diferencial, que no podrá ser mayor a 3 años consecutivos.
El plazo de caducidad de la invocación de las preexistencias para rescindir el contrato.
Las condiciones en que la S.S.Salud podrá ampliar el núcleo familiar con aranceles diferenciados.
Tienen solo un principio de reglamentación (necesitan alguna resolución ampliatoria):
Sabemos ya que la falta de pago al Hospital Público se considera falta grave y autoriza la cancelación de la autorización para funcionar.
Que existen tres tipos de preexistencias: las transitorias, que no pueden dar lugar a mayores cuotas mas allá de los tres años y las demás: crónicas y de alto costo que, se deduce pueden serlo en forma permanente (aunque los valores siguen sin reglamentar y hacerlo demandará mucho trabajo).
Que los aumentos de las cuotas por edad no pueden dar lugar a diferencias mayores a tres veces entre la franja inferior y la superior.
La existencia de una cuenta recaudadora única y exclusiva de donde la Superintendencia podrá descontar las multas (que son demasiado amplias: toda transgresión a cualquier norma da lugar a una multa) los aranceles que se establezcan y las deudas al Hospital Público, pero la operatoria está pendiente.
La potestad de la Autoridad para fijar los aranceles mínimos de los prestadores, previa intervención del CONSEJO PERMANENTE DE CONCERTACION y del Superintendente de Servicios de Salud y la facultad de laudar del Ministro de Salud.

¿QUE REGLAMENTA EL DECRETO Y ES EXIGIBLE ACTUALMENTE?
La exclusión de los planes de adhesión voluntaria o planes superadores de las Obras Sociales del APE (incluye aportes y reintegros).
La rescisión por falsa declaración jurada sólo procederá ante la “mala fe” del beneficiario, que en los hechos implica que se deberá probar el conocimiento previo de la patología no declarada.
Que el usuario sólo puede rescindir su contrato sólo una vez al año: norma prudente porque el juego de los tres meses de mora y cambio de financiador permitía permanecer en el sistema un año pagando solamente dos o tres meses.
Prohíbe rechazar un pedido de afiliación por las causales de la ley antidiscriminación Nº 23.592 redundante porque en nuestra opinión ya estaba prohibido.
El derecho del usuario a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta médica de la patología (ya existía para las Obras Sociales) que generará grandes problemas, para acordar los aranceles entre prestador y financiador.
Prohíbe rescindir el contrato por muerte del titular y se deberá dar a las familias dos meses de cobertura gratis.
La ampliación del grupo familiar que comprenderá:
Los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, si no trabajan y los mayores hasta los veinticinco (25) años inclusive, si cursan estudios regulares.
Los hijos incapacitados a cargo del afiliado titular, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa.
La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, a los que no se les podrán limitar las prestaciones ni cuotas por enfermedades preexistentes, por lo que quedan aparentemente exentos del régimen de las preexistencias: Esta norma traerá grandes problemas.

CONCLUSIONES
Otro latinazgo: “alea jacta est”: la suerte está echada.
Si bien la reglamentación no es tan mala como pudo ser, el contrato de medicina prepaga ha cambiado de naturaleza y de ahora en más no se cubren contingencias sino “protección social” a cambio de un precio en dinero que no puede fijar una de las partes sino el Estado.
En un lapso no muy largo la composición de los financiadores cambiará.
Esperemos no caer de la sartén al fuego y sustituir una gran cantidad de empresas en competencia por un pequeño grupo de hiperconcentrados.