¡La Argentina será federal o no será! Cualquier intento de transformación que no reconozca el protagonismo de las provincias será contranatura. Porque nuestra esencia es federal. Recordemos que las provincias tuvieron gobierno antes que la Nación. Repitamos, todos juntos, una vez más. “La salud no es una función delegada por las provincias a la Nación”.
Entre las múltiples alternativas que se han venido discutiendo para fortalecer la gestión provincial merece destacarse la de construir seguros provinciales de salud. ¿Pero qué son seguros públicos? ¿Qué alternativas admiten?
La noción de seguros públicos de salud es controvertida. Se ha usado y abusado de ella. Se han formulado (y en algunos casos se ha implementado) esquemas de aseguramiento público como caminos para avanzar hacia la universalidad y equidad en las protecciones de salud. Pero también se la ha esgrimido como estrategia para privatizar la financiación (incorporando “coseguros”) y la prestación (incorporando, desde los fondos públicos, contratos a proveedores privados). En algunos casos, como en el Seguro Popular de México y el Seguro Público de Salud de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), la propuesta generó reacciones y discursos encarnizados que si bien no consiguieron frenar las iniciativas, en parte las “demonizaron”.
Para contribuir a este debate postulo, en este artículo, diez hipótesis sobre cómo organizar seguros públicos de salud en la Argentina:

¿Qué deben hacer los seguros públicos provinciales?

1. Que exista una identificación precisa de la población demandante de servicios (es decir asegurada) en cantidad y composición.
Esto implica la conformación y actualización de un Padrón único de Salud, que puede (o no) ser complementado con carnets, credenciales o mecanismos alternativos de identificación de los usuarios / beneficiarios. La identificación es un instrumento para la proactividad del sistema. Las actividades de promoción exigen un seguimiento desde los prestadores hacia los ciudadanos que implica alarmas sobre controles periódicos, y promoción de conductas saludables. La prevención y el seguimiento de los pacientes, en especial los crónicos exige que los prestadores hagan un seguimiento individualizado.

2. Que permita alcanzar la cobertura universal del sistema de seguros de salud en la provincia donde se implementa.
La capacidad de los seguros provinciales para reorganizar el modelo asistencial es lograr la capacidad de mejorar la programación de la oferta y reorientar los flujos de financiación de los servicios. Por este motivo, para que los seguros involucren una reforma sobre el sistema local es necesario que toda la población que utiliza los servicios públicos de salud esté asegurada, ya sea por el seguro público por obras sociales o prepagas.

3. Que exista un plan único y explícito de beneficios cubiertos para los asegurados.
Se trata de garantizar formalmente (a través de normas legales) el paquete de prestaciones a los que los asegurados deben tener acceso, independizando las mismas de las disponibilidades de créditos presupuestarios. A su vez, se trata de que no haya dos asegurados con niveles de acceso diferente a las prestaciones.

4. Que incorpore incentivos a los prestadores y que sean independientes del ingreso del asegurado.
Separar el “precio” de la prestación de la capacidad de pago del paciente es un principio de los seguros sociales. Fue Armando Mariano Reale, a quien considero el “Gurú” argentino de la administración en salud quien me enseñó ese principio. En él reside la base solidaria del esquema de protección de la salud ya que cada uno aporta según sus posibilidades y demanda servicios según sus necesidades. Es fundamental que la transformación de los servicios públicos de salud no incorpore incentivos para privilegiar prestaciones a la población más favorecida. En todo caso, y si fuera necesario, sería interesante discutir si las retribuciones no debieran ser inversamente proporcionales a los ingresos de los asegurados en la medida que esta variable puede ser considerada como un proxy de riesgo y necesidades sanitarias diferenciales.

5. Que la organización del seguro privilegie el modelo de atención.
Es operando sobre la transformación del modelo de atención que podremos conseguir mejores resultados de salud. El sistema público tiene hoy una mayor orientación hacia el modelo de atención que las obras sociales y prepagas y es fundamental que no la pierda en un entorno de aseguramiento. Privilegiar el modelo de atención implica asumir objetivos como:
a) Partir del empadronamiento para nominalizar la responsabilidad primaria de los servicios sobre la población estableciendo a los CAPS y equipos de salud familiar como puerta de entrada al sistema.
b) Recuperar la programación de acciones y servicios con base en la población y el territorio.
c) Fortalecer las acciones de promoción, así como la detección precoz y la adhesión a los tratamientos.
d) Reacreditar servicios definiendo con precisión cuáles son las competencias de cada nivel.
e) Definir e implantar modelos de funcionamiento en red con cuidados progresivos y con nodos de referencia y contrareferencia en cada servicio.
f) Garantizar la continuidad de la asistencia y del tratamiento evitando la peregrinación de pacientes entre diferentes especialistas y la conformación de corredores sanitarios.

6. Que no promuevan un esquema de competencia sino de cooperación entre prestadores.
Esta es la quintaesencia de la propuesta. Este es el antídoto contra los errores de las propuestas defendidas en década anteriores que buscaban las soluciones para el sistema haciendo competir a los prestadores. La eficacia del modelo de atención propuesto descansa en una adecuada división de competencias entre los servicios y en su despliegue territorial. Se trata de un modelo planificado y no competitivo. Donde cada servicio hace lo que debe y no lo que quiere o lo que le resulta más rentable. Se trataría de un elemento distintivo de los seguros públicos que brindarían las mismas protecciones que las obras sociales y prepagas en el sentido de la integralidad de la cobertura. Es decir, no se trata de un esquema que brindaría menos prestaciones sino que lo haría de otra manera. Algunos fundamentos de la atención gerenciada (o en su versión original Managed Care) son más compatibles con la figura del seguro público de salud que con las obras sociales y prepagas. Por ejemplo, la integración vertical entre prestador y asegurador y el modelo de provisión directa complementado con una contratación selectiva de proveedores y las restricciones a la libertad de elección del prestador. Un esquema de funcionamiento en red requiere que cada servicio funcione allí donde hay necesidades identificadas de la población y brindando un conjunto muy bien definido de prestaciones.

7. El seguro público no compite con los demás seguros por la captación de asegurados.
La población que haga contribuciones a la seguridad social, ya por la vía del empleo formal o del monotributo, tendrá opción de canalizar sus aportes a una obra social, quienes no lo hagan permanecerán cautivos del seguro provincial. El mismo es concebido como un esquema de protección social en salud que busca optimizar los recursos humanos de infraestructura, tecnología y financieros disponibles en el subsector público provincial para alcanzar la equidad en el acceso a la salud. Su éxito no debe depender del flujo positivo o negativo de beneficiarios sino de los resultados obtenidos en términos de distribución adecuada de la estructura, los procesos y los resultados. Esto requiere que se preserve (y en algunos casos se privilegie) una financiación centrada en la oferta de servicios.

8. Que los recursos financieros que sustentan el seguro involucren fuentes del tesoro provincial y nacional.
El aporte de la financiación nacional es necesario para corregir desigualdades entre jurisdicciones y garantizar que todos los ciudadanos de todo el territorio nacional accedan a las mismas protecciones sociales en salud. Pero también, es imprescindible que la mayor parte de la financiación del seguro provenga del tesoro provincial porque es éste quien ejerce la función de asegurados. Los seguros públicos pueden estar situados a nivel nacional, a nivel provincial o hasta a nivel municipal.

9. Que los servicios de salud reciban financiación vinculados con el cumplimiento de metas sanitarias.
La recuperación de la programación de acciones y servicios permitirá definir metas sanitarias a ser alcanzadas por cada prestador y vincular la financiación a su cumplimiento (a través de compromisos de gestión). Un conjunto de condiciones hacen que esto resulte más factible, tales como la reacreditación de los servicios, la nominalización de la población y el diseño de redes con cuidados progresivos. A partir de ellos, será posible definir la función de producción de salud de cada servicio. Y luego verificar que cada servicio haya hecho lo que debía hacer.

10. Que se eliminen los subsidios cruzados en la financiación de los servicios de salud.
Una de las ventajas del seguro público local de salud es que si el mismo permite la universalidad de la cobertura de seguros en el ámbito provincial y se puede identificar quién es el asegurador de cada ciudadano en salud, es posible eliminar las transferencias indirectas que se producen cada vez que un beneficiario de una obras social o un prepago asiste en un servicio público. Una alternativa es que los servicios públicos puedan celebrar contratos de prestación con otros seguros (prepagas y obras sociales). En algunos casos, como en la reforma sanitaria llevada a cabo por el gobierno socialista de Tabaré Vázquez en Uruguay, al avanzar hacia la universalidad del aseguramiento se restringió la oferta de servicios públicos solo a los beneficiarios del seguro público (en Uruguay se llama ASSE-Administración de Servicios de Salud del Estado) y permitir que cada establecimiento celebre contratos de provisión con otros aseguradores. También ocurre en Colombia donde, a partir de la ley 100/1993 los aseguradores (llamados EPS- Entidades Promotoras de la Salud) pueden integrar los servicios públicos. Otra posibilidad es mantener la universalidad del acceso a los servicios públicos de salud (como ocurre en la actualidad) pero garantizando de forma efectiva que cada prestación genere un flujo de recursos concreto a través del cobro con un nomenclador no inferior al que rige en el mercado privado.