Durante cierto tiempo albergué la idea cierta-mente voluntarista de que se podía producir un cambio sustancial del sistema de salud del país, que los planetas se alineaban y podíamos orientar los esfuerzos hacía la población más desprotegida, que no tiene servicios o que tiene servicios a posteriori de la enfermedad y éstos son de muy variable calidad y resultado.
Sin dudas era una simplificación propia del entusiasmo juvenil y de la ignorancia respecto de la importancia de la economía política de los actores que como sabemos se ponen en marcha cada vez que existe una iniciativa. Como ya he mencionado en otras oportunidades existe capacidad de frenar cambios pero no de generar una alianza para producirlos. El sistema vive así un empate social. Los consensos se alejan.
La complejidad de factores de poder que juegan en un sistema de salud, las dificultades que existen para producir cambios y transformaciones en el marco de las democracias donde vivimos que exigen diálogo y avanzar por consensos respetando o intentando respetar los derechos de todos hacen difícil pensar en los cambios de un sistema agotado, al que los expertos critican pero sigue siendo sostenido por la opinión de la población.
Una reforma del sistema de salud necesita en primer lugar acuerdo social y además liderazgo para llevarla adelante en todos los sectores. No es suficiente tener un gran diseño macro si luego no contamos con los directores de hospitales o los responsables de los centros de salud como para llevar adelante en lo micro lo que se plantea como grandes consignas movilizadoras. Si hacemos esto de prometer y luego no se puede concretar en la vinculación diaria del sistema de salud con el ciudadano corremos un serio riesgo de generar anticuerpos a los cambios.
Un gobierno es elegido para gobernar por 4 años y en todo caso tiene una reelección si hace las cosas medianamente bien, avanzar en un proyecto de salud requiere desde el primer día tener la mirada puesta en el proyecto, motivar a todo el staff de gobierno en esa reforma y dejar en un segundo lugar otros cambios que también reclaman importancia en la agenda.
Pareciera que en nuestro país todavía no hemos llegado a la instancia de poner a la salud delante de otros cambios que el país necesita y requiere en forma prioritaria, mal que nos pese a los que trabajamos entorno al sector salud y que tenemos la certeza de que hay que realizar cambios inmediatos porque el sistema convive con un gasto importante y resultados sanitarios mediocres.
Sin embargo para los interlocutores políticos, salud todavía sigue siendo un sector donde se puede navegar sin demasiadas transformaciones. Nos tocará asistir a maquillajes de sistemas públicos degradados, sin que los gobiernos provinciales se atrevan a plantear una reforma del estado. Estamos ahora ante un dilema importante en la seguridad social dado que la voracidad por captar las cajas de recursos sociales que fueron privatizadas como la reforma de las AFJP o como el sistema de obras sociales que nació privatizado (en asociaciones sindicales sin fines de lucro) puede desencadenar un avance importante del estado para recuperar este control que ha diferencia del sistema previsional nunca tuvo bajo su responsabilidad.
El enemigo a enfrentar por el gobierno es sustancialmente diferente si bien los sindicalistas están desprestigiados socialmente como los administradores de fondos de jubilaciones y pensiones, siguen manejando una variable clave que es la negociación salarial y la posibilidad de parar y sacar gente a la calle. Ya lo intento ingenuamente Alfonsín en otro momento donde el sector sindical no estaba tan fortalecido pero sí aliado con su tabla de salvación que fue el peronismo a quien ayudó a rescatar de las derrotas sufridas en 1983 y 1985.
Una reforma necesita convicción del gobierno y fundamentalmente que la sociedad acompañe pero eso no es suficiente requiere un plan, una estrategia y cuadros intermedios con liderazgo, para definir y avanzar en las políticas y también para replantear el modelo de gestión y de atención de la salud. Requiere una población que apoye y una masa crítica de intelectuales, universitarios, profesionales y medios de comunicación que aporten al proceso constructivo de una reforma.
Y mientras tanto qué hacemos, cómo esperamos mientras la salud ingresa a la agenda política de prioridades. En ese sentido Estados Unidos que tiene 50 estados y hace mucho tiempo que espera un mayor protagonismo del estado federal permite observar que algunos Estados se han visto tentados de llevar adelante iniciativas de cambio mientras esperaban que el gobierno federal hiciera algo. Lo hizo el Estado de Massachusetts que llevó adelante una reforma por aproximación, respetando la lógica del sistema, pero alcanzando a cubrir al 100% de la población que vive en ese Estado. Otros estados como Oregón, Tennesse y más cercano en el tiempo Vermont que acaba de aprobar una ley que declara la salud como un “bien público” y dice que el estado tiene la responsabilidad de “garantizar el acceso universal a la cobertura de alta calidad, los servicios de salud médicamente necesaria para todos los habitantes ofreciendo un sistema de salud pagador único.
Las provincias tienen autonomía para proponerse con independencia construir sistemas provinciales y cambiar la historia. Sin dudas que eso será un hito y que podrá ser exhibido por el gobernador que se arriesgue a esta reforma como un logro, pero es necesario avanzar en la reforma del estado. Hay que cambiar los modelos organizativos del sector público, es necesario modernizar la relación laboral de los empleados públicos con el estado provincial, no es posible cambiar el sistema protegiendo a los que no trabajan y sin premiar los esfuerzos y la innovación de algunos trabajadores.
Mientras seguimos esperando mayor compromiso de la política con el cambio en el sistema de salud un grupo de académicos y profesionales que trabajan en el sector salud trabajamos en un documento de consenso (PACTO ARGENTINO PARA LA INCLUSION EN SALUD) para comenzar a encontrar denominadores comunes y transitar aunque sea lentamente un proceso sistemático y continuo de cambios sustantivos del sistema que lo hagan más accesible, equitativo, integrado y eficiente.