En artículos anteriores comentamos los problemas “de técnica” que planteaban los textos legales (leyes 26.529, 26.742 y decreto 1089/2012).

BUENAS NOTICIAS
El decreto reglamentario en particular ha solucionado varios problemas de concordancia que tenía la ley original con normas anteriores sobre todo las 17.132 y 25.326 (de “hábeas data”) curiosamente, en favor de las leyes anteriores y moderado el principio restrictivo de la circulación de la información clínica, que había “pasado a la clandestinidad” a la auditoría médica de los financiadores y de las compañías de seguros.

MALAS NOTICIAS
No podemos decir lo mismo de la reglamentación de las directivas anticipadas, y consentimiento informado (las que complica) ni mucho menos de la “muerte digna” que es (muy) confusa y generará una aplicación defensiva por parte de los prestadores.

LEYES VS. SEMANTICA
El problema original, que el poder legislativo ni el ejecutivo han sabido, podido o querido solucionar, lo encontramos en el artículo 11 (original y vigente) de la ley de derechos del paciente que se encuentra en contradicción con la semántica castellana: prohíbe como “directiva anticipada” las “prácticas eutanásicas” olvidando que la muerte digna es una forma de la “eutanasia pasiva”.
A partir de ese error era posible rechazar un tratamiento terapéutico, de ésos que salvan la vida pero imposible dejarse morir dignamente acelerando lo inevitable: porque sería “eutanasia pasiva” (con o sin alivio del dolor).
Hizo falta reformar el art. 2º inciso “e” de la ley, que habilita la muerte digna, para que, por inferencia, se pueda afirmar que para los redactores de la ley su significado es sólo “eutanasia activa”.
Otro problema semántico, no solucionado, es la acumulación de aparentes sinónimos en forma sucesiva dentro de la definición.
Los “sinónimos” son expresiones “que tiene una misma o muy parecida significación que otro”, pero rara vez significan exactamente lo mismo como vocablos libres; adquieren su carácter en el contexto sintáctico y lingüístico.
Por ejemplo: “terminal” en un contexto médico quiere decir “que se encuentra en la fase final de una enfermedad incurable” en uno urbanístico “cada uno de los extremos de una línea de transporte público”.
Pero aún en el mismo contexto tienen diferencias, a veces sutiles, entre sí.
Por ello si dice “enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal” debe presumirse que utiliza las tres palabras por sus diferencias de significado.
Porque si el texto está bien construido no utilizará dos o tres sinónimos seguidos: bastará con uno: por ejemplo “incurable”.
Pero si usó más de una expresión deberá interpretarse que son requisitos diferentes, que se adicionan y que deberán darse simultáneamente.
Si se utiliza “cuando” entre una acción u omisión y luego se detallan los beneficios, el “cuando” opera como condicional: solo se puede hacer lo primero si se dan las características descriptas después.
Personalmente creo que los textos (ley y decreto) tienen “defectos semánticos” o dicho más claramente: están mal redactados, pero…son ley y ahora es función de los jueces interpretarlos “como si” estuvieran bien, de acuerdo a las normas de la semántica.

REQUISITOS CLINICOS PARA LA MUERTE DIGNA RESUELTA POR EL PACIENTE
Una enfermedad, o lesiones, “irreversibles, incurables o se encuentren en estadio terminal”. Las dos primeras deben darse simultáneamente salvo que exista “estadio terminal” que es autónomo.
Si así fuera puede rechazar “procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital”. Si es que son “extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado”.
También podrá rechazar “procedimientos de hidratación o alimentación”. Sólo si es esperable que “produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable”. Si no son esperables estos resultados no se puede dejar de realizarlos, en ambos casos los tratamientos a rechazar están condicionados a los resultados previsibles.
Y recordemos: las “prácticas eutanásicas” (todas) siguen prohibidas.
Los prestadores deberán interpretar defensivamente los cuadros y las condiciones, hacer lo contrario a la letra de la ley hace caer en “ilicitud”, civil y hasta penal.

REQUISITOS FORMALES
La “información fehaciente”. Dada la trascendencia de la decisión y el resto del articulado de la misma ley y su reglamentación, deberá cumplirse con los requisitos del art. 11 que son:
Instrumentada mediante escritura pública con la presencia de dos (2) testigos” que se pronuncien sobre la “capacidad, competencia y discernimiento” del paciente y éste “manifestar encontrase capacitado y que es una persona capaz y mayor de edad”.
Además de todos los requisitos del consentimiento informado: descripción del estado de salud; procedimiento propuesto y sus objetivos, beneficios esperados, riesgos, molestias y efectos adversos previsibles; procedimientos alternativos beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto y las consecuencias de la no realización, que en este caso deberá decir claramente: “la muerte”.

¿Y LOS CUIDADOS PALIATIVOS?
El art. 2º inciso “e” prohíbe su interrupción, pero simultáneamente el art. 11, permite rechazarlos, mediante una “directiva anticipada”…

LA INTERVENCION DE LOS COMITES DE ETICA
El decreto reglamentario habilita la intervención de los comités de ética en al menos tres casos:
1. Cuando la voluntad del menor difiera de la de sus representantes legales o éstos difieran entre sí.
2. Cuando exista “discrepancia en las decisiones” sobre rechazo de tratamientos (sin menores ni “muerte digna”). Este segundo supuesto no es fácil de encontrar en la práctica: si un mayor de edad adulto y lúcido rechaza un tratamiento no es necesaria otra “opinión” que pudiera divergir.
Podría opinarse que la divergencia de opiniones se encuentra en el equipo médico o versa sobre la capacidad del paciente.
3. Cuando el consentimiento informado sea prestado o negado por representación en caso de menores o incapaces de hecho.
Celebramos la incorporación de los Comités de Etica: alivian al profesional y al establecimiento de tomar decisiones en soledad y a su propio y solo riesgo.

LA MUERTE DIGNA DECIDIDA POR TERCEROS
Los requisitos médicos son los mismos que la decidida por el propio paciente.
En cuanto a los formales, merecían un tratamiento claro y suficientemente extenso, que no encontramos en la norma ni en su reglamentación.
Está “tímidamente” tratada al final del art. 2º e) del decreto (que reglamenta la muerte digna), en un renglón y medio, que establece que ante incapacidad o imposibilidad del paciente puede prestarlo “el familiar o representante o persona habilitada”.
Dado que en el mismo párrafo se encuentra prevista la intervención de los comités de ética, aconsejo como requisito imprescindible, previo a una “muerte digna” la opinión favorable del comité.
Podría opinarse que el tema también está legislado implícitamente en el art. 5º sobre consentimiento informado, que también prevé el “consentimiento por representación”, si bien no creo que sea así, la solución es muy similar: debe intervenir el comité de ética y en la duda deberá requerirse la intervención judicial.

SINTESIS Y CONSEJOS
Es más fácil morir por rechazar un tratamiento curativo que salve la vida que morir dignamente.
Ante un texto legal confuso, corresponde una aplicación “defensiva”.
Si existen dudas: debe darse intervención al comité de ética y éste a su vez a la justicia.
Tratemos que mejore la técnica legislativa.

Artículos anteriores (“Muerte Digna. Legislemos con buena técnica y para todos” Revista Médicos N° 66 - Setiembre 2011, “La ley 26.742 de “Muerte Digna” N° 70 - Julio 2012) y “Reglamentación de la Ley de derechos del paciente y Muerte Digna” (1ra. Parte) N° 71- Setiembre 2012.